例肝血管瘤的治疗与临床评分
2016-10-12 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第２期
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，大多数患者无临床症状，部分肿瘤增大后可表现为肝肿大或压迫邻近器官，引起腹上区不适、腹胀、饱胀感、腹痛等，少部分肿瘤可引起ＫａｓａｂａｃｈＭｅｒｒｉｔｔ综合征及肿瘤破裂导致出血死亡［１－４］。肝血管瘤的处理方法包括手术切除、肝动脉栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）、ＲＦＡ、随访观察等。目前肝血管瘤治疗方法及指征尚未达成共识。本研究回顾性分析２００２年１月至２０１３年１２月我院收治的５１４例肝血管瘤患者的临床资料，探讨肝血管瘤不同治疗方式的临床疗效，提出肝血管瘤临床评分并评价其应用价值。
１ 资料与方法１．１ 一般资料
本组肝血管瘤患者５１４例，男１８３例，女３３１例，男女比例为１∶１．８；年龄２５～７５岁，平均年龄４５岁。２７９例患者有临床症状，主要表现为腹上区疼痛、腹胀及饱胀感，亦有食欲下降、恶心、嗳气等。经Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ等辅助检查明确诊断，一般资料见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署知情同意书。
１．２ 治疗方式
１．２．１ 手术切除：包括包膜外剥除术、肝部分切除术及腹腔镜肝切除术。开腹手术采用右季肋区肋缘下切口或“人”字形切口，选择合理的肝门阻断方式（Ｐｒｉｎｇｌｅ法、左或右肝门区域阻断、改良全肝血流阻断法），采用钳夹法或使用超声吸引刀离断肝实质；术中悬吊第一肝门，使用超声刀离断肝实质。
１．２．２ ＴＡＥ：通过股动脉插管，选择性找到肿瘤供血血管后注入血管硬化剂及栓塞剂。
１．２．３ ＲＦＡ：可经皮肤、腹腔镜及开腹３种方式进行，在Ｂ超引导下或直视下将射频消融针刺入肿瘤内并多点消融。
１．３ 观察指标
治疗情况（症状缓解、病死），手术时间，术后１周ＡＬＴ水平，术后住院时间，术后并发症。
１．４ 肝血管瘤临床评分
鉴于临床症状、肿瘤直径、肿瘤位置及肿瘤直径增长速度是患者选择治疗的主要原因，经我院外科专家组、介入放射专家组、影像学专家组、病理学专家组及个案随访师等对５１４例肝血管瘤患者临床资料分析总结，综合上述４项因素并分别赋予分值。见表２。提出肝血管瘤临床评分以及其对治疗方式选择的指导意义，分值≥４分者可考虑行手术治疗，对不宜或不愿行手术切除者，可考虑ＴＡＥ或随访观察；分值＜４分且未合并危险因素者可随访观察，合并者视患者个体情况选择个性化随访、再评估后手术切除、ＴＡＥ或ＲＦＡ。
１．５ 随访
手术切除术后每年随访１次，ＴＡＥ及ＲＦＡ术后每３～６个月随访１次，随访观察者每６～１２个月随访１次，均通过影像学（Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ）检查随访。随访时间截至２０１４年６月。
２ 结果２．１ 治疗情况
２．１．１ 手术疗效：３８０例患者完整切除肿瘤，其中行包膜外剥除术２９３例、肝部分切除术６８例、腹腔镜肝切除术１９例。２１２例有临床症状患者中，１９５例症状缓解，１７例症状缓解不明显。无患者死亡，手术时间为（１７５±１５）ｍｉｎ，术后１周ＡＬＴ为（１３９±１４）Ｕ／Ｌ，术后住院时间为（１１．５±１．４）ｄ。３７例患者术中大出血（出血量＞１０００ｍＬ），５８例患者术后发生并发症，其中中量及大量胸腔积液３５例、术区积液感染１１例、切口脂肪液化８例、胆汁漏２例、肺部感染１例及泌尿系统感染１例。
２．１．２ ＴＡＥ疗效：３７例患者行ＴＡＥ，术后ＣＴ检查示１例患者瘤体被碘油完全填充，未见瘤体强化；３６例瘤体有不同程度的碘油沉积，瘤体部分强化，体积缩小２５％～９０％。１３例症状缓解，１０例症状缓解不明显。无患者死亡，手术时间为（６７±１３）ｍｉｎ，术后１周ＡＬＴ为（６４±１３）Ｕ／Ｌ，术后住院时间为（６．８±０．７）ｄ。２例患者术后发生并发症，分别为急性胆囊炎和肝脓肿。
２．１．３ ＲＦＡ疗效：１６例患者行ＲＦＡ，术后ＣＴ检查示２例患者瘤体呈低密度影，未见瘤体强化；１４例瘤体部分强化，体积缩小２９％～７２％。３例症状缓解，１例未缓解。无患者死亡，手术时间为（７５±２６）ｍｉｎ，术后１周ＡＬＴ为（４１±１８）Ｕ／Ｌ，术后住院时间为（５．３±２．７）ｄ。无严重并发症发生。
２．１．４ 随访观察情况：８１例患者仅随访观察，２４例在随访过程中症状消失，８例症状未缓解，４９例仍无症状。无患者死亡，２０例肿瘤有缓慢增大，３例因增大迅速行手术切除，无并发症发生。
２．２ 临床评分情况
分值≥４分者１７６例，手术切除１５９例，ＴＡＥ８例，随访观察９例；分值＜４分者３３８例，手术切除２２１例，ＴＡＥ２９例，ＲＦＡ１６例，随访观察７２例。
２．３ 随访情况
所有患者获得随访，随访时间为６～１５０个月，平均随访时间为８９个月，患者恢复良好。
３ 讨论３．１ 肝血管瘤不同治疗方式的疗效
肝血管瘤治疗包括手术切除、ＴＡＥ、ＲＦＡ及随访观察等。手术切除是治疗肝血管瘤的最有效方法。本研究中患者手术切除率为１００％。ＴＡＥ虽近期并发症发生率低，创伤小、恢复快，但其治愈率、症状缓解率较低，同时其再治疗率高。另外，ＴＡＥ可继发急性胆囊炎、栓塞后胆汁瘤、肝坏死、严重胆道毁损性病变及肝脓肿等并发症［５］。本研究结果与文献报道一致，故ＴＡＥ的安全性和有效性有待进一步评估。ＲＦＡ具有微创、有效、简单等优点，但其难以使巨大血管瘤全部坏死，可继发术中失血性休克及术后血尿，肿瘤邻近肝门及大血管是治疗的禁忌证［６－７］。故ＲＦＡ不作为常规推荐方法。本研究行随访观察患者大多肿瘤无明显变化。这提示随访观察可作为暂无手术指征患者的选择。
３．２ 血管瘤临床评分
肝血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤，其治疗受患者症状、年龄、性别、肿瘤直径、位置、职业及心理因素等多方面影响，故目前治疗方案及手术指征尚不统一，争议颇甚。本研究临床评分结果显示：分值＜４分的患者无治疗指征，但仍有大部分患者施行手术切除、ＴＡＥ和ＲＦＡ治疗。这表明目前肝血管瘤的治疗相对混乱，缺乏统一规范的手术指征和治疗共识。这也提示临床医师对肝血管瘤治疗方式的选择应慎重，防止过度治疗。
３．３ 肝血管瘤治疗指征
３．３．１ 临床症状：是治疗肝血管瘤的重要原因。部分研究者建议对有症状的血管瘤行手术切除［１，３，８］。但其临床症状缺乏特异性，术后部分患者的症状并不能完全解除，故需和肝脏其他良恶性肿瘤、消化性溃疡、反流性食管炎、胆道疾病、肋软骨炎、肋间神经炎等疾病引起的症状相鉴别。本研究中行随访观察的部分患者在随访过程中症状消失，故建议仔细排查临床症状，不能把临床症状作为手术的适应证而过度治疗，需结合肿瘤直径及位置去判断。
３．３．２ 肿瘤直径：是判断肝血管瘤是否需要治疗的重要因素，同时也是指导肝血管瘤分类的重要依据。１９７０年Ａｄａｍ称肿瘤直径＞４ｃｍ者为巨大肝血管瘤［９］。这可能与＞４ｃｍ肿瘤可引起临床症状有关。窦科峰和金成［１０］认为：直径＞５ｃｍ的血管瘤需行手术切除。杨甲梅［１１］认为：直径＞１０ｃｍ的血管瘤瘤内多有坏死，有自发性破裂的危险，建议行手术切除。Ｔｅｒｋｉｖａｔａｎ等［８］和Ｈｅｒｍａｎ等［１２］认为：肿瘤直径不是决定手术切除的唯一标准。本研究中随访观察患者肿瘤直径有＞１０ｃｍ，甚至＞２０ｃｍ者，其随访１～３年无并发症。故笔者建议：不应把肿瘤直径作为判断手术的唯一标准，需结合有无临床症状及肿瘤位置等因素判断。
３．３．３ 肿瘤位置：是影响肝血管瘤治疗方案选择的重要因素。部分研究者认为：位于肝脏边缘的肿瘤破裂风险较大，建议及早行手术治疗［１１，１３］。但在临床实践过程中，位于肝脏边缘的血管瘤发生破裂及其他并发症罕有报道，故该观点缺乏证据。部分研究者认为：位于尾状叶及肝中叶的肿瘤因紧邻肝门、下腔静脉及肝静脉主干可行手术切除，以避免肿瘤增长过快，与周围组织形成广泛交通血管，增大手术难度［１４］。吴伯文等［１５］的观点则相反，认为邻近肝门的血管瘤手术难度大，手术应慎重。本研究中肿瘤直径＞２０ｃｍ的患者，血管瘤因累及第一肝门、下腔静脉及肝静脉主干，难以行手术治疗，风险明显增大，仅行随访观察。故笔者建议：位于肝中叶及尾状叶的大或巨大血管瘤在随访过程中继续增大者，可考虑行手术切除。
肿瘤直径增长速度是影响肝血管瘤治疗方案选择的重要因素。耿小平［１３］和Ｙｅｄｉｂｅｌａ等［１６］认为：巨大血管瘤且肿瘤有继续增大趋势，或肿瘤直径虽为５～１０ｃｍ但短期内迅速增大者需手术治疗。该观点已在学术界取得共识。
３．３．４ 其他因素：Ｇｉｕｌｉａｎｔｅ等［１］、Ｙｅｄｉｂｅｌａ等［１６］和ＤｉＣａｒｌｏ等［１７］认为：心理负担不应成为手术指征。关于职业、年龄及妊娠，因缺乏可信的临床证据而不能作为治疗的决定因素。对于合并腹上区其他疾病需行手术治疗者，可考虑在不增加患者身体创伤的情况下行手术切除。
综上所述，手术切除是治疗肝血管瘤的有效方法，ＴＡＥ及ＲＦＡ具有创伤小的优点但疗效欠佳，随访观察可作为暂无手术指征患者的选择。肝血管瘤临床评分可作为选择治疗方式的参考依据，但其临床价值需在多中心效果评价中进一步验证。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１４-１１-２５）
（本文编辑：陈敏）
北京治疗白癜风大概要花多少钱哪家医院看白癜风便宜
健康热线：