重要脏器受累白塞病患者的管理对EULAR

编译者：李思佳，医院临床免疫科

白塞病综合征（BS）

是全身性多系统血管炎，根据其反复发作的特点，治疗目的为快速控制病情及预防复发；随着大量关于BS治疗方法的报道，特别是生物制剂，将推动EULAR对BS管理建议的更新；本文系统回顾近20年临床研究及Meta分析，为重要脏器受累的BS患者治疗管理提供依据。

主要包括以下4部分内容：

01眼部受累

1.免疫抑制剂

硫唑嘌呤（AZA）：有83篇研究，其中9项RCT；

结论：AZA（2.5mg/kg/d）减少前房积脓（RR0.06,95%CI0.01,0.43）和新发眼病的发生（RR0.14,95%CI0.02,0.93），AZA组无严重不良事件，但是有1人死于肺动脉瘤破裂。

环孢素A（CsA）：有3项RCT研究；

结论：用于减少复发频发（RR2.47,95%CI1.68,3.64）和严重的眼病（RR2.11,95%CI1.44,3.10）；半年内视力恢复程度好[MD2.99(95%CI0.58,5.39)lines肾功异常较常见，但仅1人需停药。

甲氨蝶呤（MTX）：1项小型观察研究，

结论：68%的患者视力得到改善，但长期随访中仅有46.5%患者视力改善。

2.生物制剂治疗

类克vsCsA：完全缓解、半年内眼部受累类克组更好（RR1.83,95%CI1.07,3.12）；视力恢复无差异（RR1.05,95%CI0.94,1.17）。

类克vs干扰素-α（IFN-α）：仅有开发性研究及回顾性研究，结论：视力恢复方面：类克76%，IFN-a46%，但视检测力报告具有异质性（应用类克的文献以病人为测量单位；应用IFN-α的文献以眼睛为测量单位）。IFN-α病人激素中断率更高。

阿达木治疗非感染性葡萄膜炎：结论似乎有效。1项比较利妥昔+MTX+激素与细胞毒药物（CTX、AZA）+激素的临床研究，结论为：病情活动评分缓解上无差异，视力、后葡萄膜炎、视网膜血管炎也无差异。

托珠单抗：有3篇病例报道共4例患者，其中2例患者视力缓解，2例患者黄斑变性缓解，1例无效。

3.药物起效时间

1项前瞻性关于类克治疗白塞眼病患者起效时间的研究：24小时内发挥抑制炎症，并减少前房细胞，清除视网膜血管炎，视网膜炎和囊状黄斑水肿的消退。缺乏关于INF-α治疗白塞病眼病起效时间的报道，但是有三项研究指出IFN-α在2周内缓解视网膜浸润，4周内缓解前房浸润、血管炎、黄斑水肿。

02

血管受累

1.静脉血栓

预防BS患者深静脉血栓复发的疗效（3篇回顾性研究）：免疫抑制剂vs抗凝药分析后发现免疫抑制剂明显减低深静脉血栓复发，无论是否联合抗凝药；其中2篇文献统计了抗凝组出血发生率2.4%和4.5%。

BS患者下肢深静脉血栓后遗症（PTS）的回顾性研究：结论：应用抗凝药似乎降低了PTS的风险，但是近期一些文献报道没有增加PTS风险。

2.心内血栓形成

有1项小型研究：免疫抑制剂+抗凝药（n=9）vs免疫抑制剂（n=12）

结论：无差异(RR1.29,95%CI0.91,1.82)

3.肺动脉瘤和血栓

环磷酰胺（CTX）vs（手术、AZA、激素）：有2项回顾性研究，结论：第1项研究：CTX17例，6例死亡；对照组全部死亡；第2项研究：CTX组（n=5）1个死亡，对照组：全部死亡。死亡主要是栓塞和术后肺出血；

有2项临床研究，结论：第1项研究：78例BS患者7例栓塞，4例肺出血。第2项研究：79例肺动脉瘤患者，8例进行外科手术治疗，6例在术后1月内死亡。

4.外周血管瘤

与肺动脉瘤手术预后不同，外周动脉瘤手术结局相对较好，有2项研究，结论：第1项研究：32例分流手术的BS患者，复发11例，血管闭塞5例，死亡6例；第2项研究：48例介入手术的BS患者：复发13例，血管闭塞14例，死亡7例。03神经受累

1.脑实质受累

CTX疗效：CTXvsAZA随访10年，CTX组第1年复发率低，第5、7、10年无差异；还有一项研究指出：CTX+激素与单用激素对患者无更多获益。

关于脑白塞危险因素：4项研究提示与应用CsA有关；Meta分析提示应用CsA后出现脑白塞明显高于没有应用CsA（RR8.26,95%CI4.45,15.32）。

类克治疗脑白塞（基于多项临床研究）脑白塞患者在应用单个或多种免疫抑制剂仍病情反复复发者，改用类克后病情改善及复发情况均有所改善；有一项研究发现因病情反复、存在眼部或血管受累的BS应用类克后，未发生神经系统受累，并能减少激素用量，起效快。

IFN-α、吗替麦考酚酯（MMF）、托珠单抗、阿那白滞素、MTX报道也有效。

2.脑血管栓塞

80例出现血栓的BS患者，74例疗效满意，4例患者继发出血，但恢复后未留后遗症，其中36例患者单用激素，疗效满意。04肠道受累

1.免疫抑制剂治疗

（3项回顾性研究）：

第1项研究：

5-ASA和AZA有效性和安全性：5-ASA组（3-4g/d）17人，10人（62.5%）临床及内镜完全缓解，AZA组（2-2.5mg/kg/d）37人，24人（65%）临床及内镜完全缓解。分别在平均89.3个月和68.6月无复发。无不良事件报道。

第2项研究：

计算5-ASA(3-4g/d)治疗肠白塞（）缓解后第1、3、5、10年复发率：8.1%,22.6%,31.2%和46.7%。

第3项研究：

计算AZA治疗肠白塞（39）缓解后第1、2、3、5年复发率：5.8%,28.7%,43.7%和51.7%。

2.生物制剂治疗

肠道受累患者传统治疗失败BS患者：

关于类克（5mg/kg）（5项研究），结论：共63例患者，34（54%）临床缓解，1例患者出现严重不良事件。

关于阿达木单抗（mg第1周，80mg第2周，40mg/周，共24周，入组20例）（1项开放性研究）共20例患者，临床及内镜改善达9例（45%），完全缓解4例（20%），无因不良事件撤药患者。

依那昔普vsMTX（开放性研究）结论提示临床缓解率优于MTX。

3.其他

术后使用激素可能增加二次手术风险；

硫唑嘌呤组术后病情复发低于5-ASA组，但是二次术后及死亡率上无差别；

1项SR和系列报道：19例肠道受累且反复发作的BS患者，应用沙利度胺后临床缓解率84%。

总结：

本文系统回顾了评估脏器受累白塞病患者治疗方法的疗效和安全性，为更新EULAR对白塞病（BS）的管理建议提供依据。

包括以下主要内容：

IFN-α和抗TNF-α单抗的观察研究显示对顽固性葡萄膜炎有益；

Meta分析研究显示，免疫抑制剂可以显著减少深静脉血栓形成的复发率，无论是否联用抗凝药物；

环磷酰胺和大剂量激素降低肺动脉瘤及外周动脉血管瘤的死亡率；

5-ASA衍生物和AZA是BS胃肠道受累的一线治疗，难治病例加用沙利度胺和/或抗TNF-α单抗；

Meta分析显示CsA可能增加神经系统损害的风险。

文章来源

Rheumatology;57:-

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