CT在腹部应用的评价
2018-9-17 来源：本站原创 浏览次数：次腹部实质性器官如肝、胰、脾、肾及肾上腺等脏器内部或与周围组织结构的密度对比差异较小，常规X线平片提供的信息极其有限，CT、B超、MRI及核素扫描的应用，可使这些脏器直接显影，结合常用的各种造影检查如消化道造影、尿路造影、胰胆管造影、血管造影等以及最近使用的正电子发射体层（PET)，影像学检查对腹部疾病的诊断范围明显扩大，诊断准确率明显提高，为临床治疗提供了越来越多的很有价值的信息。各种检查技术各有所长，如胆囊疾病以B超检查效果最好，诊断准确率为90％一95%；胃肠道病变以消化道造影检出病变最敏感；肾盂占位病变以尿路造影显示病变最直观。但对腹部实质器官而言，B超一般可作为最基本的检查方法，而CT则常常是检出病变敏感性及诊断准确性最高的一种检查方法。了解CT的诊断价值及限度，合理地与其他检查方法配合，以最大限度地发挥CT检查在腹部的应用价值。
（一）肝肝CT检查安全、可靠，适应证广，主要适应证是：1、肿瘤性病变CT的主要作用是：①检出病变；②鉴别肿瘤是良性还是恶性；③进行术前分期，有助于治疗方案的选择；④亦可对肿瘤治疗后进行随访。CT常规扫描（平扫及增强扫描）诊断肝癌的敏感性一般为50％84%，有的报道高达94.6％。近年来，肝的CT技术发展达速，使检出病变的能力有了进一步提高。如CTAP检出肝恶性病变的敏感性为81%-94%，也有报道采用螺旋CT体积扫描经动脉门静脉造影（SVCTAP)诊断结肠癌肝转移，其敏感性为％。CTA和碘油CT检出病变的敏感性介于常规CT扫描与CTAP之间。CTAP和CTA敏感性虽高，但有较高的假阳性，而且是创伤性检查。因此，CTA和CTAP只能作为B超、常规CT及MRI等影像诊断技术的一种补充手段。近年来，采用螺旋CT双期或三期扫描，病变的检出率（在动脉期肝癌检出率为91％-94%）已接近或高于常规CT的CTA及CTAP。valls等报道，在显示经手术病理诊断的结肠、直肠癌肝转移灶方面，螺旋CT的敏感性（76%）高于普通CT的CTAP(74%)。因此，螺旋CT双期或三期扫描逐渐成为肝最为有效的CT检查方法。
2、感染性病变如肝脓肿、肝包虫病及其他炎性局灶性病变，CT诊断有较高的准确性。3、创伤性病变CT是最敏感的影像检查方法，可了解肝实质内挫伤、撕裂伤及包膜下血肿，确定肝内、外病变的范围以及有无活动性出血，有助于治疗方案的制定。
4、囊性病变CT常能作出肯定诊断，但直径小于10毫米的病变，CT由于部分容积效应的影响，不易将小囊肿与其他病变鉴别。5、其他病变如肝脂肪浸润、肝硬化、血色素沉着症（肝铁过量沉积症）、糖原贮积病、门静脉血栓形成、budd-chiari综合征，CT有较高的诊断价值。
6、用于引导活检及介入治疗CT引导下细针穿刺活检能提供组织学或细胞学的诊断，可用于肝局灶性病变和弥漫性病变的诊断。CT引导下介入治疗主要用于肝脓肿，对较小的肝脓肿，可先行诊断性穿利抽吸脓液，随后注入抗生素。对较大的肝脓肿，可行经皮导管引流。CT虽是诊断肝疾病最重要的影像检查方法，但仍有不少问题需解决。
(l）不易检出肝小于2cm的病变，如上所述，肝CT检查技术的进展，提高了肝的小病变检出率，但2cm以下的肝癌CT检出率仍较低，小于1cm的肝癌CT不易检出。术中B超检出肝病变的敏感性达到94%-96%，可减少假阴性，肝特异性造影剂增强的MRI可明显增加肝小病变的显示。(2）少数肝局限性病变的定性诊断仍有困难。CT诊断必须密切结合临床特点与实验室检查结果，一些病变在CT表现上尚缺乏特异性，但其临床病史或表现特殊，综合起来就易作出正确诊断，一些实验室检查则对诊断有特征性，如在原发性肝癌诊断中，甲胎蛋白（AFP）及乙型肝炎表面杭原（HbsAg）等有很重要的价值。年制定的《中国常见恶性肿瘤诊治规范·原发性肝癌》对肝癌的临床诊断提出了如下标准：
①无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥μg/L持续4周以上，并能排除妊振、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性杆癌者。
②影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并且有下列条件之一者：aAFP≥μg/L；b有典型的原发性肝癌影像学表现；c无黄疸而碱性磷酸酶（AFP）或γ-谷氨酰转氨酶(GGT)明显升高；d远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；d明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化但原发性肝癌AFP阳性率仅约70％。马曾辰、汤钊猷认为AFP阴性的肝实质占位病变，如符合下列指标之一者，即可初步诊断为原发性肝癌：①有明确肝硬化征象；②B超示低或不均质回声团伴血清HbsAg阳性；③99mTc-PMT肝显像阳性；④肝血池显像无过度填充伴血清HbsAg阳性；⑤肝CT增强扫描不增强伴血清HbsAg阳性；上述5项指标在原发性肝癌和非原发性肝癌肝实质占位中的阳性率分别为7.2％、0.9%；48.1％、9.3%；64.3%、14.3%；27.3％、3.9%；34.6％、0，在统计学上均有显著差异。应用上述5项指标，AFP阴性的原发性肝癌的检出率可达90%以上，特异性不低于85%；据报道，MRI检出小肝癌较常规CT敏感性高，对肝癌与血管瘤的鉴别诊断能力亦高于CT。近年研制的以肝细胞为靶的特异MRI造影剂（如AG一SPIO等），在肝微小癌的诊断上有很大的潜力。因此，肝局灶性病灶的诊断，选用先进的诊断方法和合理地综合使用影像检查方法亦非常重要。诊断仍有困难时，应密切随访观察或细针穿刺活检。(3)CT亦不易诊断肝的弥漫性病变，如肝硬化、肝炎及一些弥漫性原发性肝癌和转移瘤。核素扫描可显示这些病变，并了解其严重性。
（二）胆道系统
L、胆囊CT可估计胆囊大小，显示胆囊结石、胆囊炎及胆囊癌，适用于作为B超检查后的补充检查方法，常用于B超检查不能明确诊断的胆囊病变或确定胆囊癌的范围。2、胆道CT虽不是胆道检查的首选方法，但由于CT扫描速度加快、螺旋CT可行体积扫描及多平面三维重建，并行CT胆管造影，使CT在胆道系统疾病的诊断价值较前已大大提高，主要适用于：①鉴别梗阻性与非梗阻性黄疽；②明确梗阻部位及原因；③对胆道恶性肿瘤进行分期和判断手术可切除性。CT对梗阻性黄疽中恶性肿瘤不能切除评价的准确率为89%，可切除评价的准确率为80％。各种影像学检查方法显示胆管病变的特点各有差异，如CT对肝门区胆管内较小肿瘤的显示虽不如B超敏感，但胆总管下端病变，由于十二指肠空气反射的干扰，B超显示病灶常不如CT。不能明确胆道病变部位时，选用经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)或内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP)，不仅有助于梗阻病变的定位，而且还可显示管腔内病变以及进一步明确诊断。MRI也可显示胆管肿瘤。MRI胰胆管造影无需注射胆道造影剂，就可显示胆管阻塞的部位及其上方扩张的胆管，其安全性更高，简便易行，其实际应用价值尚需进一步研究确定。
（三）胰腺CT扫描是胰腺疾病诊断最重要的影像学方法。其他方法尚有B超、MRI、ERCP、PTC、低张十二指肠造影、DSA、PET等有的胰腺病变的诊断单用CT即可明确，如胰腺急性出血、坏死性胰腺炎。但大多数情况下，CT与B超应联用；有时需相继使用几种检查方法方能确诊。因此，必须了解各种影像检查方法的价值与限度，合理组合使用，同时也应密切结合临床特点与实验室检查结果综合分析，方可尽快明确诊断。CT主要适用于：1、检出胰腺原发肿瘤，并了解其范围CT诊断胰腺癌的准确率为85％-95％。Diehl报道89例临床疑诊为胰腺癌病人行手术治疗，双期螺旋CT正确诊断81例（91%),6例为假阳性，2例（肿瘤直径为l.6厘米，及2.0厘米）为假阴性，其中76例病理诊断为胰腺癌，CT显示74例（97%),CT预侧手术不可切除的准确率（即敏感性）为91%（50/55)，预测可切除的准确率（即特异性）为90％(19/21)，不可切除的阳性预测值为98%,阴性预测值为79%。CT技术的发展使胰腺癌的检出率及手术可切除性评价的准确率明显提高，CT是胰腺肿瘤影像检查的最佳方法，但CT对较小的胰腺肿瘤（小于2厘米）、胰腺癌合并较小的肝转移病灶的显示，以及胰腺病变的鉴别诊断尚有一定因难，对小的胰岛细胞瘤，CT显示病灶的敏感性约为50％。MRI和腹部B超显示这些肿瘤也不敏感，但经内镜超声（EUS）和手术中超声（IOUS）能进行较准确定位。据报道，EUS对37例直径为0.5-2.5厘米，平均直径1.4厘米的病变进行检查，其检出的敏感性和特异性分别为82％和95%。通常IOUS显示胰岛素瘤较敏感，但对胃泌素瘤的敏感性及特异性低，其原因是前者常为孤立结节且限于胰腺内，后者常为多中心性，且在胰腺外。当临床高度怀疑胰腺功能性内分泌肿瘤如胰岛细胞瘤，而CT、MRI和B超又不能作出定位诊断时，则需采用血管造影结合门静脉取血测量激素水平的方法。最近研究表明，PET时检出功能性胰岛细胞瘤特别是胰高血糖素瘤（glucagonomas）是CT检查后很有价值的补充。2、胰腺炎症性疾病CT可明确急性胰腺炎的严重程度及范围，并进行分期，也可了解胰腺炎的原因如胆管结石、肿瘤，并引导经皮引流。CT亦能显示胰腺炎的并发症，如假性囊钟、脓肿及胰腺坏死等。在慢性胰腺炎的诊断上，由于可显示慢性胰腺炎的钙化、胰结石及胰管扩张，因而有较高的价值。3、胰腺损伤CT可显示胰腺损伤时的轻微水肿、胰腺肿大、胰周积液及B超不能显示的胰腺碎裂（fracture）等多种病理改变，是诊断胰腺损伤的最佳影像学检查方法，特别是采用螺旋CT扫描胰实质病变显示佳。
4、胰腺移植可用于评价胰腺移植后有无排斥反应，但不如MRI和B超好。5、引导经皮穿刺活检及抽吸引流术导向细针穿刺活检能明显提高已定位病变的定性诊断准确率。对胰腺脓肿和囊肿，可抽吸用于诊断，亦可经皮穿刺放置导管引流。
（四）脾脾CT主要适用于：1、脾外伤平扫及增强扫描可了解脾有无挫伤、撕裂伤，脾内和脾包膜下血肿，脾周、腹腔积液及合并存在的腹腔其他脏器的损伤，诊断脾损伤的敏感性约为95%，并能准确地确定损伤的范围。假阴性者经复查亦可发现病变，其诊断准确率为91%。CT是脾外伤的最佳检查方法。值得注意的是在增强扫描早期（20-50秒钟）脾显示密度不均匀强化，可见明显低密度影，但70-秒钟后扫描可呈均匀密度，此外，正常的脾裂隙及某些伪影也可类似脾撕裂的表现，需防止CT的假阳性。2、脾占位病变CT显示1厘米以上病灶敏感，能鉴别囊性与实性病变，但实质性肿瘤的定性诊断准确率尚不高。3、脾梗死CT易于显示5-10天以上的梗死，但病程小于5天者CT不易显示。4、脾感染性病变在CT上有多种表现，但多无特征性。5、脾先天异常可检出无脾症、多脾症及副脾等。6、CT引导穿刺活检及治疗CT引导下经皮脓肿引流，其成功率可达76％。
（五）肾上腺肾上腺功能性病变多能通过临床及实验室检查作出诊断，影像学检查主要用于肾上腺病变的定位及鉴别诊断。CT能清楚地勾画出肾上腺的形态改变，在肾上腺疾病的诊断上有很高的价值。1、定位诊断CT可用于肾上腺功能亢进病人寻找病变并进行定位。肾上腺髓质功能亢进者，CT、MRI显示病变的敏感性高，但当肾上腺区未能发现病变时可扩大扫描范围，在全腹部、盆腔甚至可在纵隔内寻找病变、2、检出肿瘤病变CT可用于诊断肾上腺原发性肿瘤和转移性肿瘤，确定肿瘤的范围，检出直径1.5厘米以上肿瘤的敏感性可达%,1.0-1.5厘米者为50%，小于1.0厘米者为30%。检出小于1厘米以下病变CT优于B超及MRI。3、定性诊断CT可鉴别囊性与实性病变、良性与恶性病变，其鉴别诊断的能力高于B超，但不如或相当于MRI。4、还可用于肾上腺活检引导细针抽吸活检有一定诊断价值，但应防治好嗜铬细胞瘤引起的高血压危象。经比较分析认为，CT是目前肾上腺影像检查的最佳方法。
(六）肾
CT是肾最主要的影像诊断方法。主要适用于：
1、肾占位病变①病变检出：CT时检出小肾癌敏感，据报道检出3cm以下肾癌的敏感性为94％，高于IVU(67%）、B超（79%）和MRI（62%）。因此，CT是检出小肾癌的最佳方法；③定性诊断：B超和IVU是肾占位病变的首选检查方法。当B超诊断为非单纯囊肿或实性占位病变时，应行CT检查，以便将囊性病变或实性病变的性质进一步明确，CT较易鉴别肾癌与血管平滑肌脂肪瘤CT诊断肾癌的准确率为90％-96％。对定性诊断有困难者目前通常采用随访观察来明确。今后可望通过高分辨靶CT、PET、MRI和MR波谱及超声造影增强来进一步定性；③肾癌分期：CT用于肾癌分期有较高的准确率，团注造影剂动态扫描，其分期准确率为72％-91％。其中CT判断局部淋巴结转移的敏感性为83％-89%，与MRI相仿或稍优，鉴别Ⅰ、Ⅱ期肾癌，CT和MRI二者均有困难，检出肾静脉受压、瘤栓、下腔静脉瘤栓及相邻器官受侵CT不如MRI，因而分期，总的准确性低于MRI（80％-96%）。
2、肾外伤CT能清楚地显示肾实质损伤的各种病理改变、肾包膜下及肾周间隙内血肿和尿液囊肿及伴随的腹腔内损伤，从而明确肾外伤的部位、范围及性质。肾外伤应行增强扫描，其动脉期（20-30秒钟）有助于肾动脉损伤的显示；80秒钟或以后即肾造影期有助于显示肾实质及肾静脉的损伤，延迟扫描（2-10分钟）有助于评价尿或血外渗。CT是肾外伤的最佳检查方法。3、急性肾孟肾炎、肾脓肿及肾结核可诊断、随诊观察疗效，并进行鉴别诊断。4、肾切除术后或肾移植术后观察了解有无肿瘤复发、脓肿形成及肾排斥反应。对肾移植后排斥反应的判断CT不如MRI。5、尿路造影无功能或诊断不明确者CT能判断肾大小、轮廓和肾实质厚度；探查有无梗阻，确定梗阻部位、原因及病变范围；证实先天性肾缺如等。6、其他如肾结石、肾动脉瘤等。螺旋CT平扫能显示X线平片不能见到的尿路结石，能鉴别腹痛是结石还是其他非尿路疾病所致。CT虽不易将尿路结石与静脉石区分，但通过CT仿真内镜技术有助于鉴别。此外，CT能显示结石的大小、密度、形态及部位，有助于治疗方案的选择。螺旋CT或电子束CT行CTA以还可用于显示肾动脉狭窄及程度，并可在CT引导下行穿刺活检或脓肿引流。
（七）腹膜腔及腹膜后间隙CT密度分辨率高，显示腹腔、腹膜后间隙少量积液或出血均敏感，淋巴结肿大或肿块病变亦易检出，检出腹膜后肿瘤的敏感性可达％，CT的主要适应证为：1、腹腔内①腹水：CT可发现少量腹水，明确部位，有时可定性；②腹膜炎、腹腔内脓肿；③腹腔内出血；④腹膜假性粘液瘤；⑤原发或转移性腹膜肿瘤；⑥引导腹水或腹腔内肿块穿刺、吸引。2、腹膜后①显示腹膜后原发或继发肿瘤，并与非肿瘤性病变鉴别；②淋巴瘤的分期或显示各种原发肿瘤的腹膜后转移；③显示腹膜后脓肿或血肿，以及为穿刺吸引定位；④各种血管性病变如腹主功脉瘤、下腔静脉栓塞等；⑤引导腹膜后活检。
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