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肺癌脑转移并非ldquo死亡宣判r

2021-3-21 来源：本站原创浏览次数：次

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据《中国肿瘤登记年报》显示，全国每分钟约7人确诊患癌，其中，位居发病率第一位的正是肺癌。预计到年，我国肺癌患者总数将达到万，成为世界第一肺癌大国。肺癌发现时，有一半患者处于晚期，更不幸的是，超过10%患者在确诊时即发现脑转移。人们担心的是，肺癌脑转移是否意味着“死亡宣判”？是否能进行根治性手术？哪些治疗可以延长生存期，甚至实现带瘤长期生存？

67岁的王先生，今年三月“倒春寒”后，一直咳嗽不止，持续半个月也不见好，还伴随发热。于是四月初，医院就诊，做了胸部CT和穿刺活检，很不幸，居然检出浸润性低分化腺癌。五月份进行更详细的检查，发现不仅有淋巴结转移，还出现了脑转移，临床分期为IVa期。

左肺门恶性肿瘤及纵隔淋巴结转移

左侧脑叶转移

肺癌脑转移，不仅仅发现于初诊患者中，研究还发现，一半的肺癌病人在疾病的不同阶段会出现脑转移。在所有肿瘤类型中，肺癌引起脑转移的数量最多。由于人体血脑屏障的保护作用，很多药物无法通过血液进入大脑，导致治疗有难度。且由于发现即晚期，病情重，进展快，肺癌脑转移治疗起来十分棘手。患者的生存期取决于脑转移的数量、肺癌的类型和身体其他部位癌症的情况。

如今，肺癌脑转移这个临床诊断已经不再是患者的“死亡判决书”完全不必失去信心，选对了恰当的治疗方式，也能和其他癌症患者一样控制肿瘤进展，甚至实现长期生存。美中嘉和国际多学科会诊专家指出，治疗有两个目的：一是为了杀死癌细胞，让患者活得更长。如果不治疗，发生脑转移患者的生存期可能仅数月；二是脑转移往往出现剧烈头痛、头晕、意识模糊、喷射性呕吐等症状，让患者十分痛苦，治疗是为了帮助患者减轻痛苦，改善生活质量。美中嘉和国际多学科会诊专家团队，综合考量患者的肺癌类型、身体状况、年龄、脑部之外的癌的存在/控制情况、脑转移病灶的数量等因素，将会为其定制怎样的规范化治疗方案？一起来了解。

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等超过10人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病例

上下滑动框内文字，了解患者详细病情▼

诊断

左肺腺癌伴左脑枕叶转移瘤，cT3N3M1b，IVA期

病情介绍

患者，男性，67岁。

年3月出现咳嗽咳痰，无痰血，伴发热，医院就诊，/4/10胸部CT示左肺占位及纵隔多发淋巴结肿大，伴肺不张。

/4/11气管镜检查：左主支气管新生物；病理：（左主支气管）浸润性低分化腺癌;IHC（免疫组化）:CK5/6-,Ki%+，NapsinA+/-，TTF-1++，P40-，CKpan+，ALK-D5F3-Neg-，CgA-，CD56-。基因检测：EGFR、ALK、ROS1等均无突变。PD-L1免疫组化+（TPS1%，CPS2），TMB11.29，微卫星检测结果MSS。PET-CT（/5/4）：左肺门软组织肿块伴左肺支气管阻塞，6.5*5.7*5.3cm，SUVmax14.7，左肺中央型肺癌伴左全肺阻塞性不张实变；纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。左侧枕叶脑转移瘤。头颅增强MRI（/5/7）：左侧顶枕叶转移瘤，4.3*3cm。

/5/9行卡铂mg+培美曲塞mg化疗1周期,期间无恶心呕吐，无明显食欲下降。

患者一般情况可，有咳嗽咳痰，无痰血，现无明显发热，无恶心头痛，食纳睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻。

讨论时刻

讨论1：肺癌脑转移患者，是否采用化疗？

为了保护大脑这个脆弱而重要的器官，我们人类在进化中也做了很多努力：人体在脑毛细血管与脑细胞之间布置了一条严密的防御，我们称之为血脑屏障（bloodbrainbarrier，BBB）。血脑屏障主要由多层细胞和间质组成，包括连续的毛细血管内皮及其细胞间的紧密连接、完整的基膜、周细胞以及星形胶质细胞脚板围成的神经胶质膜等结构，其中内皮是血脑屏障的主要结构。

血浆与脑脊液被隔离开，这层屏障像护城河一般保卫着脑组织，避免大部分有害物质对大脑的侵袭。

这本身是保护脑组织免受血液中有害物质的伤害，是对人体有益的。但正是这个屏障，让很多药物只能“望屏兴叹”，无法在脑组织达到足够的血药浓度，治疗效果自然得不到保障。所以，传统的化疗用于肺癌脑转移的治疗，虽然也有一定的效果，但远不能满足临床需要。还需要结合其他局部治疗方式，如局部放射治疗、手术等。

讨论2：肺癌脑转移为什么不采用手术治疗？

肺癌出现脑转移时，说明癌细胞已经不是局部存在了。而手术是一种局部治疗方式，如果只是将脑部肿瘤摘除，肺部和其他部位潜伏的肿瘤仍然存留，这时癌细胞会残留很多。此时，手术并不能作为首选治疗方式。

什么情况下可以使用手术治疗？如果患者肺部进行手术后，肿瘤只转移到脑部，而且脑部只有一个病灶，通过手术可以切除干净，那么，此时是可以手术的。换言之，肺癌出现脑转移是否能进行手术，首先要判断患者身体其它部位有没有出现转移。此外，还要查清楚脑部的病灶是否为单一病灶，是否可以切除干净。简单判断，就是有治愈机会的患者可以积极手术，目前来看，显然患者不适合手术治疗。

关讨论3：依据NCCN指南，应该选哪种治疗？

非小细胞肺癌NCCN指南放射治疗原则中表明：累及野放疗（即对肿瘤累及的区域进行照射）是对局部晚期非小细胞肺癌患者淋巴结病变治疗的一种选择；累及野照射可能优于选择性淋巴结照射（ENI）。对于广泛转移的晚期肺癌（即Ⅳ期）患者，建议全身治疗，比如化疗或者靶向治疗等；姑息性放疗可用于缓解原发灶或远隔转移部位症状。（小提示：这里的“野”是放疗的专业用语，可以理解为区域或者部位。）

该患者为IVA期，故可选择累及野照射！

讨论4：肺癌脑转移患者，是否适合免疫治疗？

在免疫治疗出现之前，脑转移的治疗手段主要为放疗（全脑放疗立体定向放疗）、手术、化疗及靶向治疗。随着诊疗技术的发展，脑转移患者的OS不断延长，但患者的治疗需求仍未满足。

随着免疫检查点抑制剂（Immuno-CheckpointInhibitor，ICI）的发展，特别是多种PD-1药物在国内批准上市，为肺癌，特别是非小细胞肺癌的治疗开启了一条新的途径。

但该患者PD-L1免疫组化+（TPS1%，CPS2），TMB11.29，微卫星检测结果MSS。不适合免疫治疗。

是否适合用PD-L1，看这3项指标！

1、PD-L1（细胞程序性死亡配体1）

一般来说，经免疫组化检测肿瘤微环境PD-L1表达，表达水平越高，使用PD-1治疗的有效率越高，疗效越好。

2、TMB（肿瘤突变负荷）

取肿瘤组织切片或血液标本进行高通量测序，高TMB患者使用PD-1治疗的有效率更高。

高TMB患者中，HLA多样性越好，PD-1治疗的疗效越好。

3、MSI（微卫星不稳定性）

免疫组化检测dMMR状态，MSI-H/dMMR的实体瘤患者使用PD-1疗效更好。

MSI-H在肺癌中发生率低，所以肺癌患者可以不用检测此项。

会诊结论

会诊专家给出以下治疗方案：

1、瘤脑部局部放射治疗+全身化疗；

2、后续观察脑部治疗状况，再考虑是否行纵隔与淋巴放疗。

有人说，癌症就像上帝玩的骰子，每个人都可能被这骰子击个正着。即便命运开了个不小的玩笑，但请相信现代医学的发展能创造很多“奇迹”，多个临床研究数据显示，肺癌多发脑转移患者，经过多种治疗手段综合治疗，中位生存期可超过一年，其中有很多患者可以长期生存。不放弃，坚持下去，也许就是雨过天晴。

美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊（简称MDT，Multi-DisciplinaryTreatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国肿瘤专科多年排名第一的MD安德森癌症中心最先倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、医院、美国MD安德森癌症中心等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。