胸腔内良性肿瘤的手术

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作者：刘超，中国执业兽医师，医院院长，临床兽医硕士，毕业于延边大学动物医学系兽医志愿者，VFC澳洲兽医关怀无国界培训师，YJAC会员兼指定兽医，ACTasia行动亚医院单位负责人。

犬猫对于医生来说，胸腔内肿瘤的一些确诊，在诊断上的一些不足导致部份的兽医在临床当中，会出现误诊漏诊，包括有很多棘手的东西。

1、胸腔内的肿瘤

心脏肿瘤

心脏肿瘤对于中年、老年的犬比较多发，一般是8岁-15岁之间，但是它整体的发病率还是很低的，猫的话更低；最常见的心脏肿瘤是血管瘤，大多数它都位于右心房。

据有报道说绝育后的雌性犬风险会更高一些，由其过了中年以后。最常见心脏肿瘤是血管瘤，通常血管瘤会伴发一些并发症出来，出血性的心包积液，包括心脏填塞，所以我们在具体诊断上会造成很棘手问题，并且它很容易发生转移。

第二个常见的心脏肿瘤就是心机部的一个肿瘤，心机部的肿瘤主要是它围绕着主动脉根部，对周围的一些组织进行一个局部的清晰。对于猫来说，它发生心脏肿瘤的几率特别的低，最常见的是转移性的这种淋巴瘤，在临床当中遇见的话也较难确诊，它会伴很多并发症出来，并且它的临床症状表现有很多非特异性的症状。肿瘤非常小，而且位于不损伤心功能的这样一个位置，它没有明显的临床症状，我们听诊包括影像学，没有一个明显的判断基本。因为猫特别少见，所以我们以犬的心脏肿瘤为例，通常它会影响到右心，出现右侧的这个充血性心衰，包括出现心脏填塞，出现心脏填塞后血流会受阻。我们临床当中的症状会出现这个心律失常，包括这种心功能受损。

（注：有可能在听诊的时候，听诊时候可能是正常的，或者是有种很闷的不是特别清脆的心音，有一定的心律失常或心杂音）

听诊是我们在临床中最基本的一种诊疗手段，包括听诊器的选择有鼓型、钟型、对心脏听诊的话我们最好选择一个钟型的听诊器，鼓型的话面积过大，对听诊的诊断造成一定的影响。

其次我们介入的是影像学的检查，包括我们做X光，但做X光的话，如果心脏肿瘤位于右心房心脏肿瘤不是特别明显的话，这样我们就会有很多困扰，首先我们可以看到一个正常的心脏轮廓出来，然后它有球形的心脏出现，它会出现这样的心肿大，这个时候我们就要考虑是不是有肿瘤的位置还是单纯的心肌肥大引起的。因为心脏肿瘤会有很多并发症出现，所以在影像学上会很难判读，比方说出现胸腔积液、肺水肿、脓胸，在做心电图的话，心电监护ECG可能会出现正常的结果，所以用于确认心脏的肿物的存在，是否有心胞积液的这种发生，我们可以借助这个新超，做心脏B超。

肺肿瘤

对于犬猫来说，相比心脏肿瘤更常见的是肺的肿瘤，肺部的肿瘤分为：原发性的肿瘤、转移性的肿瘤。原发性肿瘤通常源于这个肺组织，然后单纯生长起的的一个肿物，它多数是中心型的肿瘤，比如淋巴瘤、肥大细胞瘤等。这种源发性的肿瘤，大多数都是恶性的，包括支气管肺泡癌、鳞状性皮癌、纤维肉瘤、血管肉瘤，不过这不常见；但是也有一些良性肿瘤的存在，比如普通的纤维瘤、浆细胞瘤、粘液软骨瘤，这些属于转移性肿瘤。犬猫常见的是转移性的肺肿瘤，因为这个肺部的毛细血管网丰常丰富，而且血流量还低。肿瘤细胞可以通过循环来进入，当然也可以通过这个淋巴途径或者局部的清晰，造成一个肺肿瘤，多发生于老年的犬猫。

在肺上有肿瘤，多数反映的是呼吸道的一个病变，它会出现呼吸困难，侵入肺部的话影响这个氧合作用，出现运动不耐受，贫血、肺出血或者是激发水肿、或者是非败血症的炎症。肺肿瘤继续扩散的话，侵到气道气管，有可能会引起气胸、胸腔积液，伴发一些特异性的症状，非特异的症状。时间长的话体重会有所下降，出现厌食、发热，腹式呼吸等。

纵隔肿瘤

1）细针抽取

对我们在确诊中提供诊断依据常用的一种手段，细针抽取一般采用23或者到25号的这种细针头搭配注射器来使用，在抽取这个肿物的时候，如果是体表的、一些浅表的肿物，穿刺部位我们可以不需要进行灭菌进行消毒，直接抽吸就可以了。如果抽吸这个体腔内的肿物，必须进行一个无菌的程序，包括背毛消毒、保持注射器的那个无菌干燥。在细针抽取样品之前，我们需要一定的准备，借助X光、B超，在B超的引导下作抽取胀气的这个肿物。

2）压印途片、喷片

抽完之后，我们要进行这种涂片或者是喷片，整个过程载玻片，这个过程一定是无菌的，然后采取的这个样品要避免空气或血液污染这些样本。

3）细胞学样本染色

不同的染色过程有可能会出现这种假性的恶性特征原则和显得特别大，这是要注意的。

4）细胞学样本的判读

细胞不能太厚

足够量的细胞

细胞在制片过程中是否保存完好

不要有大量红细胞干扰

染色剂的选择

染色良好

能辨认的区域可用高倍镜检查

2、读片

肿瘤的细胞学，它有一个诊断的流程，片子拿过来，第一眼看到的是这个细胞的形状，它是圆形的，梭形、片状的，还是说是局促状；比方说这个鳞状上皮癌，典型的细胞是呈片状或者局促状；单个存在的细胞，出现像纤维一样的，仿锤形的，可能是纤维肉瘤或单纯的一个肉瘤，我们要考虑在内。如果它是一种圆形的细胞，圆形细胞瘤的话，我们如果能看到胞浆颗粒，被染色良好的胞浆颗粒，首先要考虑的就是这种肥大细胞瘤或者是大颗粒的淋巴瘤，它是颗粒化的，是否有空泡；有空泡的话，比方说是转移性的肿瘤脂肪瘤或组织细胞瘤。整个样本的覆盖面积很大，而且没有颗粒化，没有空泡化，我们就要考虑他这个原因细胞是不是浆细胞瘤等。

3、肿瘤的化疗

化疗选用的化学性药物主要目的是杀死讯速分化组织的细胞，通常临床上用三种或多种药物联合治疗某种恶性肿瘤（如VAC、长春新碱、阿霉素和环磷酰胺）。联合用药比单一的更能持续缓解疼痛，并使病患的存活期延长。

也有一些例外（如单独使用多柔比星治疗犬骨肉癌）

化疗主要适用于患有全身性或转移性肿瘤的病患动物，不适用于有潜在的多器官功能衰竭的动物。

以前纵隔肿瘤为例：

由于胸腔腺瘤和淋巴瘤在X线检查、B超检查以及细胞学检查时会出现很相近的结果，所以可以先根据淋巴瘤进行靶向治疗，通过化疗方案治疗（如COP），如果在进行一段时间的化疗之后发现肿物并没有缓解，则应该考虑为胸腺瘤，应立即实施开胸手术切除。

（注：化疗过程中要密切监护犬猫的各脏器的指标过程，生化检查，血液学检查、血常规、血涂片等等，我们要考虑在内。因为在化疗的过程中，如果犬猫脏器出现功能衰竭，我们要采用另一种方案。）

4、开胸手术

适应症

适用于膈修补，胸部食管堵塞。肺切除，心包切除等心脏手术、胸腔内肿瘤等手术。

胸部解剖学

犬有13对肋骨，其中9对为真肋，4对假肋。

肋骨体窄而厚，弯度很大，最后肋骨为浮肋，肋软骨常向前下方突出。

案例◆报告

胸腔内食管堵塞的图片，狗狗吞了块长的羊排，B超引导、咽喉镜看也无法取出，发现狗狗可能出现肺水肿的过程了，只能实施开胸手术。

保定与麻醉

侧卧（常见）或仰卧保定，前肢向前牵引，吸入麻醉。开胸术可以经肋间切开或将胸骨切开的方法而实施（即外肋间胸廓切开术和正中胸骨切开术），采用的手术方式取决疾病类型。

切口的定位

切口可前可后时最好选择后切口，由于靠后的肋骨间隙较宽。

（注：前纵膈肿物手术的话一般选择第2肋到第3肋间，第2到第3肋间是用于纵隔前部的手术，前纵膈肿瘤、食道气室等，第4到第5肋间主要用于心脏、肺门的一些手术，第8到11肋间用于食道末端，包括横膈一些手术。）

肋骨的是否切除

早期的及查阅的一些资料开胸手术都是要切除一根肋骨的，切口不是在肋间，是在肋骨上做这样的一个切口，然后用骨剪或线锯把肋骨切掉一块，然后上下做好再打磨。但有一些特殊情况，比如说特殊情况，肿物比较大，或位置比较特殊，可能需要切掉一根肋骨。一般小体动物或小肿物，基本不需要做肋骨切除。

切开胸膜

沿肋胸膜作一小切口，再逐步进行扩张切口范围，肋骨牵开器充分开张创口，从而进行手术。过程中要注意正压给氧。

闭合胸腔

依次闭合胸膜、肌肉，闭合胸腔最后时应待肺扩张时进行闭合，做到严密缝合。注意防止气胸以及胸壁疝的产生。

注意要点

正压给氧；

肋间肌剪开时，注意肋间尾侧以及肋间神经血管的分布；

温生理盐水；

建议使用胸腔导管的留置，以免产生的渗出液能及时排出；

打开胸腔后，除术部需求其他部分尽量用温盐水纱布隔离，此时应该减少呼吸机的通气量，防止肺破裂；

术后的护理；

5、胸腔引流管的留置

小动物多数采用肋间插管，角度倾斜、术部无菌备毛消毒、局部处理、穿刺点多选择在第8-9肋间偏下，并用局部麻醉。适用症

胸水、脓胸、肺扭转、肿瘤等胸腔手术前的术前准备等。减少积液、渗出液、减少麻醉后的呼吸困难；

胸腔手术后预防血液或空气积聚；

闭合性气胸，便于监护恢复过程肺收缩能力等。

5、肺水肿

麻醉后5~20min出现，或1~2h后出现

呼吸困难（腹式），口色发紫，鼻腔流出淡粉色液体，出现症状1~5min呼吸和心跳即停止

头部放低，同时行气管内插管，静脉给予速尿、地米：可重复给药

若呼吸和心跳停止，则立即施行心肺复苏术

（注：不建意给猫在术前使用阿托品，尽管要进行胎胸手术，阿托品有可能会增加心率。猫本身在患有胸腔内前纵膈肿瘤、所括肺肿瘤的时候，心跳是很快的，肺肿瘤的时候会抑制了些氧合作用，心输出量会较大些，血氧合饱和度会达到一个最佳的表现，这个时候使用阿托品的会较危险。）

6、恢复期护理

加热垫和毯子保暖、尿垫

动物苏醒后，每5min监测一次生理指标直至其处于胸口立卧状态；之后改为10分钟一次，直到其完全清醒

任何呕吐、出血、粘膜发白、心率异常或疼痛迹象，及时通知医生

保持安静，限制运动

每天至少3次观察创口情况

保持动物颈部伸展、头部向外便于观察

温馨小提醒：

夏过无病三分虚，

入秋“多燥”，

起居、生活、饮食等方面得多多注意，

关爱健康，关心自己！！

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