不明肿块堵塞气管,你敢切吗评论区又炸锅了

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切不切，看什么？

病例简介

患者，男性，65岁，2年前有颈部外伤，经口气管插管史（当时诊断：“1、颈髓损伤并高位截瘫；2、C1右侧横突孔骨折；、C4棘突骨折，并在全麻下行C-6椎管扩大成形、单开门、侧块螺钉内固定术，当时有行经口气管插管，但只留置了24小时就顺利拔除，后来康复出院。）

本次主因“咳血痰1月余”入院，病程中稍感气短，但无气喘，无发热、胸痛、咯血。

入院查体：生命体征正常。无三凹征。双肺未闻及明显干湿性啰音。

胸部CT示：气管内见不规则软组织样密度影，最大截面约24mm×21mm，密度尚均匀，其与气管厚壁分界不清，双肺基本正常。

视频1：胸部CT

患者有行支气管镜的适应症，且无禁忌症，为了进一步协助诊断，于是进行了支气管镜检查。

支气管镜下可见，气管上段距声门约2cm有一新生物生长，堵塞大部分管腔。

视频2：支气管镜

讨论环节

“接下来，首先应该做什么？”关于这个问题，可能很多人想到的就是进行切除肿块，其实并不然~这样的病灶，首先应该做的是——完善增强CT。为什么？来看一下专家们的精彩看法~医院呼吸科主任张华：一定要术前强化CT，只要没有大的血管，就放心做。

医院（医院）呼吸科主任医师周云芝：

必须要先做增强看看，如果没有强化，直接圈套就行。如果是血管瘤可以做支气管动脉栓塞术。我们遇到的血管瘤栓完就自然消了。

医院院长、厦门呼吸疾病研究所

所长柯明耀：

最好术前做CTA，以排除异常血管；如果有异常血管，应该先血管介入栓塞。如果没有异常血管，可切除。“如果要切除，采用局麻还是全麻？”医院叶伟：最好全麻，我们没全麻的时候都是局麻下操作的。医院杨鹏：个人建议还是全麻硬镜安全的多。局麻要是出血量多了堵塞气道，病人不耐受烦躁起来再插管就被动了。“软镜就可以，还是需要硬镜？”医院叶伟：在软镜下直接套扎就行，可以不需要硬镜。医院刘超群：镇静镇痛+软镜+套扎，对条件要求不高。有条件就全麻硬镜下弄。医院呼吸科纪笑英：这种应该硬镜安全点。赣州五院陈谦：这样的肿块，直接套掉就行了。软镜或者硬镜都行，这种出血并不多。医院杨鹏：建议采用硬镜，没有硬镜也可以考虑全麻喉罩下用软镜进行。医院呼吸科主任张华：虽然若干年前都是软镜局麻下做，但增加手术难度和风险。全麻硬镜、或气管插管（浅插）、喉罩均可——很多年前我们就把几乎所有镜下治疗性操作放在手术室了，这样就很少需要担心出血窒息风险。“应该如何切除？”医院杨鹏：消融方法可以圈套联合APC。医院王晓明：电圈套加冷冻取出或异物篮取出。医院叶伟：直接电圈套切割。局麻患者需要侧卧位，防止瘤体切割后堵塞大气道，全麻就不需要了。同时要准备冷冻或网篮取出瘤体，也可以用圈套器套取取出。其实这个软硬镜都可以，只不过硬镜更安全。医院呼吸科主任张华：只要强化没有显示大的血管，其实很简单，也很安全。并不像看起来那么吓人——各种热消融方法本身都同时有止血作用，很少大量出血——除非有大的血管或本身就是血管瘤。圈套器加氩气刀应该足以应付，冷冻出血较多（冻取）。医院（医院）呼吸科主任医师周云芝：如果是良性肉芽，圈套后冻融；如果是恶性，圈套、氩气刀、激光、冷冻都可，有什么就用什么吧。医院院长、厦门呼吸疾病研究所所长柯明耀：①除非急救一般全麻是必须的，全麻下经鼻插入小号气管导管到病灶下方再进行操作是最安全的；②全麻下硬镜操作也可以，但必须做好随时插管的准备；③全麻下先予圈扎或针状电极切除部分新生物进行病理检查，切除后如果出血明显可给予局部APC等止血，在病理未明确前不宜过分处理病灶；④后期根据病理结果决定治疗方案，包括外科手术、腔内介入、放疗等。

个人心得

无论是病灶的活检还是切除，出血是最大的风险，切除病灶比活检的出血风险更是大很多。本病例的这个病灶在气管，且很靠近声门，切除时如果出血较多，或套扎后如果出现肿块脱落不能及时取出，则发生窒息而死的风险非常非常大。虽然不能说所有的活检都必须行增强CT（如果是切除病灶则强烈推荐常规先行增强CT），就算做了增强CT也未必能完全评估出血风险，但鉴于目前复杂的行医环境和医患关系，这样的病灶在活检或切除前完善增强CT是非常重要的。就像周云芝教授所分享的，如果做增强CT发现是血管瘤，可以行支气管栓塞术，病灶自然消失。如果贸然把血管瘤进行切除，后果不堪设想。柯明耀院长建议的“全麻下经鼻插入小号气管导管到病灶下方再进行操作”，这个方法是非常安全的，尤其是对经验不足的医生来说具有非常重要指导意义。直接套扎是非常好的方法，但要具备有如果套扎后出现肿块脱落堵住气管的应急解决预案。有专家提出采用激光和冷冻等方法逐步进行，这个方法也是不错的。最后，再次感谢上述专家的精彩传授和指导！本文来源：科普医哥本文作者：医院王生成责任编辑：施小雅

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