晚期肺鳞癌的局部治疗是鸡肋吗

肺鳞癌在所有肺癌患者中所占比例为30%~35%，在影像学上多表现为中心性肺癌，临床表现缺乏特异性，诸如咳嗽、咳痰、痰血等症状易与其他肺部疾病相混淆，因此我国初诊肺鳞癌大部分已为中晚期患者。确诊依据为活检组织病理结果，其中免疫组化P40或P63阳性支持肺鳞癌的诊断。

晚期肺鳞癌的局部治疗是鸡肋吗？

——一例晚期肺鳞癌局部治疗病例分享

王莉莉王启鸣

医院/医院病史简介

患者，67岁，男性，PS：1分。年5月13日首次入我院。

主诉：间断咳嗽、咳痰3月。现病史：3月前无明显诱因出现间断咳嗽、咳少量白粘痰，偶伴有痰中带血丝，无胸闷、胸痛、发热等不适。医院间断抗炎治疗，效果差。.05.07行胸部CT检查：左上肺占位，并右肺多发结节。吸烟史：吸烟20年，每天约20支，吸烟指数支/年。

辅助检查：年5月14日，胸部增强CT(图1)：左肺上叶可见一不规则团块影，边界不清，边缘可见分叶及毛刺影，密度欠均匀，大小约为44mm×42mm。两肺可见多发软组织密度结节影，部分边界欠清晰，以右肺明显，考虑转移；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结；右侧胸膜多发小结节。左侧胸膜略增厚并钙化。年5月17日，肺穿刺病理(图2)：鳞癌。免疫组化：CK5/6-,p63+,p40+,TTF-1-，NapsinA-,KI-67+约40%。EGFR基因突变检测(ARMS法)：18、19、21、20外显子检测范围内均未见突变。ALK融合蛋白(Ventana法)：阴性。

晚期肺鳞癌的治疗手段较为局限，迄今为止，分子靶向药物在肺鳞癌中的疗效仍很有限，含铂的双药化疗仍为标准的一线治疗。

本例患者入院诊断明确为：原发性左肺上叶鳞癌并双肺转移(cT2N2M1)Ⅳ期。依据NCCN指南及中国原发性肺癌诊疗规范，给予了GP方案(吉西他滨1.8d1,8+顺铂40mgd1-3，q21d)4周期的化疗。

按RECIST疗效评价标准，2周期化疗后疗效评估为部分缓解，4周期化疗后评估为进展，进展部位为原发灶直径较前增大，双肺多发小结节较前变化不大。患者咳嗽，痰血均较前加重，伴有低热，体温最高可达37.8℃。

二线治疗选择了单药多西他赛化疗2周期。2周期后复查胸部CT，疗效评估为稳定。但患者咳嗽、痰血较前略有减轻，低热症状无改善，每日午后体温逐渐增高，次晨可降至正常范围。

此时我们的临床选择是等待观察？选择单药化疗进行维持治疗还是加用局部治疗?

年12月12日行CT引导下左肺上叶病灶微波消融术。1月后再次复查胸部CT，评估疗效为稳定。治疗后患者未再出现低热。

肺鳞癌患者多为中心型肺癌，肿块的局部压迫及大咯血风险均显著高于其他肺癌分型。在全身因此解决好原发灶的局部问题，有利于改善患者的生活质量，并有助于延长患者的生存时间。常采用的局部治疗方法包括放疗，微波或射频消融，放射性粒子植入等。本例患者采用了微波消融术治疗左肺上叶原发病灶。微波消融是将微波转化热能，使肿瘤组织快速的凝固坏死，并可以使肿瘤周围血管发生凝固，减少肿瘤血供，并在癌组织和正常组织间形成反应带包裹肿瘤，在一定程度上起到减少肿瘤转移的作用。

首次微波治疗后9月，年8月22日复查胸部CT提示左肺上叶原发灶较前增大，评估为进展，进展部位仍为左肺上叶原发灶，双肺多发小结节较前变化不大。

患者拒绝接受静脉化疗，给予左肺上叶病灶并纵膈适形调强放疗60Gy/30f(放疗于年11月5日结束)。放疗后疗效评估为部分缓解。其后口服替吉奥60mgbidd1-14,q21d化疗2周期。疗效评估为稳定。年12月30日再次行CT引导下左肺上叶病灶微波消融术。因PET-CT仍可发现左肺上叶肿块周边仍有活性病变，年3月30日行第3次CT引导下微波消融术。治疗后定期复查，病情评估为稳定至今。自初诊至今已有29个月，目前PS评分仍为1分。

该患者原发性左肺上叶鳞癌诊断明确，自确诊至今已29个月，左肺上叶原发病灶反复进展，但诊治过程中，双肺多发小结节至今无明显变化。如何定性该患者的双肺多发小结节：鳞癌转移？其他病变？

近年来通过采用低剂量CT(LDCT)对高危人群进行肺癌筛查。发现肺部小结节具有较高发生率。对于没有明确肿瘤病史及原发病灶的肺部孤立性或多发的小结节，目前的处理流程主要依据结节的大小及生长速度，以决定何种病变需作进一步诊断评估，这也是以该患者发生肺癌的概率为基础。

各种肺部结节的恶性率：Li等报道直径3~20mm的结节中:磨玻璃影恶性率59%，磨玻璃影+实性结节混合影像恶性率48%，实性结节恶性率11%，Kim等报道持续存在的磨玻璃影75%被证实为恶性。

本例患者胸部增强CT发现双肺散在多发类圆形的小结节影，磨玻璃样变，因左肺上叶明确病理诊断为肺鳞癌，双肺散在多发结节影考虑肺转移癌可能性大。随诊观察28个月，多发小结节影无变化可能原因为：肺部微小恶性肿瘤生长缓慢，鳞癌长至直径20mm需8年，腺癌则需6年，当肿瘤＞20mm后会迅速长大和转移。

国外研究发现肿瘤＜15mm，则肿瘤被机体肿瘤免疫相对抑制，处于免疫平衡状态生长缓慢，一旦平衡被打破，肿瘤会迅速增长。本例患者采用多次局部减瘤治疗，微波消融术有助于激发体内免疫反应，产生抑制肿瘤作用。

另外仍有一些良性疾病需要鉴别诊断。陈志军等观察了33例肺部小结节，患者均接受了胸腔镜下手术，距结节3～5cm行肺楔形切除。术后病理示结节直径1～2cm19例；其中肺癌16例、炎性假瘤、血管瘤、纤维瘤各1例。结节直径≤1cm14例，其中肺癌6例、炎性假瘤3例、肺淋巴结炎2例、血管瘤、结核瘤、支气管扩张症各1例。对比22例肺癌和11例肺内良性病变两组患者术前检查结果发现，术前胸部CT诊断病变为恶性者22例，术后病理检查证实为恶性者15例，符合率68.2%；术前胸部CT诊断为良性病变者11例，术后病理检查证实为良性病变者8例，诊断符合率72.7%。肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查，肺穿刺虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。

总之，肺鳞癌形成的肺内转移瘤大多生长缓慢，对于预后影响小，在全身病灶控制良好的情况下，更加积极的处理原发病灶，将为患者带来生存及生活质量的双重受益。

王启鸣教授