专家解惑肺部小结节的早期诊断与胸腔镜

近年来，随着人们定期体检意识的逐渐增强以及高分辨率薄层CT在临床上的应用，发现肺部小结节的几率明显提高。发现肺部结节，该如何治疗呢？在我院心胸外科门诊，经常有病人或家属来门诊、或电话咨询有关诊断和早期微创治疗等相关问题，人们普遍表现出恐慌心理，医院心胸外科主任王冬滨博士就肺部小结节的早期诊断及胸腔镜微创手术治疗等相关问题为大家进行解读。

一、关于肺部小结节的早期诊断

肺小结节通常指的是直径3厘米以下的结节，大于3厘米的则称之为肿块。肺小结节的性质分为恶性和良性两大类，恶性指肺癌，包括小细胞癌和非小细胞癌。非小细胞癌中有鳞癌、腺癌和大细胞癌等。良性结节常见的有错构瘤、硬化性血管瘤、炎性假瘤、肉芽肿、结节病、真菌感染等。

肺部小结节的良恶性诊断非常重要，早期诊断，早期治疗，可以使得恶性结节患者得到更高的生存率，也能使得良性结节患者避免不必要的手术治疗。对于大的肺部肿块，良恶性诊断相对容易，而对于肺部小的结节，得到一个明确的诊断实属不易。

肺部小结节临床上多无任何症状而偶在体检时被意外发现，也可伴有一些常见的呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等，但大多无特异性。目前一般认为肺孤立性小结节50-60%为良性病变，也就是说仍有40-50%病变为恶性。因此，明确肺孤立性结节的性质对于制定治疗策略非常重要。胸片和CT检查是评估肺部孤立性小结节主要的影像学方法。其中胸片作为筛查方法，可观察结节的大小、边缘、钙化等情况。但胸片因射线量较大，且空间分辨力不足易造成漏诊，因此在临床上已逐渐被CT所取代。CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度，不但能清晰显示小结节的形态、大小以及周围组织的影像学特点，还能通过不同时间的CT图像动态比较小结节的变化情况。胸部薄层CT具有更高的分辨率，应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。其中分叶、毛刺、胸膜凹陷征等均为恶性肿瘤常见的CT影像学特征。

二、关于胸腔镜微创手术治疗

胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了胸外科疾病的治疗理念，被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术，也是未来胸外科发展的方向。 　　完全胸腔镜手术仅需做1～3个1.5厘米的胸壁小孔。微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性都明显好于传统开胸手术。胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，才能真正掌握完全胸腔镜下复杂手术的操作。

对于高度怀疑为恶性或经动态观察不除外恶性的肺部小结节，行气管镜检查以及穿刺活检由于阳性率低、假阴性率高而导致结果不可靠，故而其最佳诊断方法就是手术探查及术中快速病理确诊，如果确诊为恶性，则可直接进行根治性手术治疗而无需接受二次手术。传统开胸手术不但创伤大，其并发症多和死亡率相对较高。而胸腔镜微创手术的优势在于明确肺小结节良恶性的敏感性和特异性均几乎接近%，而死亡率低于1%。对于术前或术中快速病理确诊为非小细胞肺癌的外周小结节，胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。

目前，胸腔镜微创手术已经在临床上广泛应用，在肺小结节的治疗中应为首选，其优点有：1．手术创伤小：传统开胸手术的创伤很大，切口在20cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉。而胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术，且无需撑开肋间，大大减少了手术创伤。2．术后疼痛轻：传统开胸手术因胸壁创伤大，术中强行撑开肋间，术后疼痛明显，胸痛可持续数月至数年，大部分患者术后活动受限。胸腔镜手术因无需撑开肋间，术后患者疼痛明显减轻，手术当天即可下床活动，术后2-4周可恢复正常工作。3．对肺功能影响小：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与传统开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者。4．对免疫功能影响小：手术不同程度会降低机体的免疫功能，手术创伤越大对免疫功能的影响就越大，胸腔镜和传统开胸相比明显减少手术创伤，对免疫功能的影响大大减少。5．术后并发症少，胸部没有大手术遗留的瘢痕。

我院心胸外科已经开展了多项成熟的胸腔镜微创手术，如：肺癌根治术、纵隔肿物切除术、肺破裂修补术、胸膜固定术、纵隔淋巴结清除术等，患者住院3-7天。所有手术均获得成功，得到了患者及家属的好评。

随着人们健康意识的不断提高以及医学设备的更新换代，越来越多的肺部孤立性小结节被早期发现，这对患者来说是一大福音。对此我们建议，一旦发现肺部结节需立即找心胸外科医生就诊。医院心胸外科会根据病人的综合资料加以分析，制定出个体化的诊疗策略，使肺小结节的诊断和治疗变得更加简便、准确、安全。

供稿：医院心胸外科