发热伴肺部阴影诊断的问题与共识上

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第3期

本期发表的"发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识"，是国内19位专家历经1年的时间，经过3次讨论、多次修改最后定稿的。其主要内容包括3个部分：如何区分发热患者感染性和非感染性肺部病变，感染性肺部病变的诊断思路，非感染性肺部病变的诊断思路。期望本共识的发表对临床医师在实践中有所帮助。

众所周知，发热伴肺部阴影临床上常见，但病因繁多，有时不易鉴别。故目前有学者称其为"社区获得性肺炎综合征"和"肺炎样综合征"等，病因包括感染性和非感染性疾病[1]。发热伴肺部阴影的患者大多有呼吸道症状，但缺乏诊断特异性，没有呼吸道症状和发热也不能排除肺炎的诊断。气道标本的病原体检查阳性率低[1,2]。胸部影像学对肺炎的诊断是必须的，可以鉴别病变是肺实质、间质、血管和胸膜腔，但也缺乏特异性，不能明确区分病变的性质，尤其是渗出性病变。因此，发热伴肺部阴影有时诊断困难，容易被过度诊断或诊断不足。例如，以临床诊断呼吸机相关肺炎(VAP)患者死亡后即时尸检结果作为诊断肺炎的金标准，应用肺炎临床诊断标准诊断肺炎的敏感度为69%，特异度为77%；而用临床肺部感染评分诊断肺炎的敏感度和特异度分别为77%和42%[3]。最近一项研究结果显示，住医院获得性肺炎的患者中47%为误诊[4]。因此，肺炎的过度诊断增加了抗生素的使用率，同时增加了抗生素的选择性压力，而诊断不足则延误治疗，影响患者的预后。因此，如何从这些繁杂的非特异性的临床和影像表现中寻找其病因，给予恰当、有效的治疗，平衡诊治过程中患者的获益和风险，除了要求临床医师具备扎实的基本功和全面的内科学知识外，如果提供实用的临床诊断思路给临床医师参考，可能起到事半功倍的效果，但至今未见有相关的文献或专述可供参考。

临床实践中，肺炎是急性发热伴肺部阴影最常见的原因，大多数可得到正确的诊断和治疗，但部分患者可能经过多种抗生素的治疗而没有临床反应，此时才引起医师对诊断的重新审视，寻找感染或非感染的其他病因。经验性治疗应建立在对患者危险因素和病情基本正确判断的基础上，而诊断性治疗不应作为常规应用于发热伴肺部阴影的患者。因此，对于发热伴肺部阴影的患者，可根据本共识的诊断思路进行鉴别诊断，共识列出各种疾病的常见临床和影像学特征，可作为诊断参考，在鉴别诊断时应注意以下几个问题。

一善于从相同的临床表现中找出不同的病因

呼吸系统疾病的症状主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛和咯血，但这些症状并无诊断特异性，因此，详细询问病史、体格检查和辅助检查是非常重要的，如典型的细菌性肺炎和军团菌肺炎临床表现相似，均为急骤起病，有脓毒症表现，下呼吸道症状明显，血白细胞和降钙素原均升高，有学者将其列为相同临床特征的疾病[1]。但后者多有肺外的表现，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐等，有相对缓脉、肝肾功能损害、低钠和低磷血症等[5]。隐源性机化性肺炎虽然有肺炎的临床表现，但其为亚急性起病，影像学有其特征性[6,7]。同样，感染性和非感染性肺部炎症的影像学表现可能相似而病因不同，如肺炎、肺水肿、肺癌、ARDS、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等，临床上易于混淆[1,6,7]。因此，相同的临床表现和影像学表现可能有不同的病因，必须详细询问病史，进行必要的辅助检查，仔细鉴别，可从相同的临床和影像学表现中区别不同的病因。

二善于从不同的临床表现中发现相同的疾病

并非每一种疾病均有相同的临床表现。由于年龄差别、有无基础疾病等原因，同一疾病的临床表现也不一样，如年轻人社区获得性肺炎(CAP)多有发热，咳嗽、咳痰等呼吸道症状和外周血白细胞升高等炎症反应指标的变化，而老年人CAP可能没有发热和呼吸道症状，外周血白细胞也可能正常，但多有跌倒、功能状态变化、食欲减退、尿失禁和意识障碍等表现[8]。因此，要从发热伴肺部阴影众多的病因中建立诊断，应从不同的临床和影像学表现中认真分析，抽丝剥茧，发现诊断的蛛丝马迹，才能做出最后的诊断。

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