发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识下

三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路

发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部CT检查，通常胸部CT平扫即可，如怀疑肺动脉栓塞时可直接行CT肺动脉造影(CTPA)。可先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。

非感染性肺部阴影根据肺组织病变解剖部位可分为以气腔(或肺实质)病变为主、以血管病变为主和以间质病变为主的3类疾病[47]。根据病变解剖部位的不同，考虑不同疾病的可能性。

(一)以气腔(或肺实质)病变为主的疾病

1．隐源性机化性肺炎(COP)：

胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征；此外还可表现为磨玻璃影及"反晕征"；CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的"金标准"。糖皮质激素治疗有效。

2．其他：

表现为气腔病变为主的还有嗜酸粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、过敏性肺炎和肺泡蛋白沉积症等，除了嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性肺炎可有发热外，其他多数临床上无发热。

(二)以血管病变为主的疾病

1．CTPA是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血"三联征"，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、pH值高)。血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。

2．其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病(Behcetdisease)和药物性血管炎等。

(三)以间质病变为主的疾病

1．结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)：

CT表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效[48]。

2．其他：

如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。

部分肺部非感染性疾病主要临床特征和影像学表现见表3。感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程见图1。

综上所述，本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。

本共识执笔者：谢灿茂，罗益锋，陈起航，施毅

专家组成员(排名不分先后)：刘又宁(医院呼吸科)，王睿(医院药理科)，何礼贤(医院呼吸科)，谢灿茂、罗益锋(医院呼吸科)，陈起航(医院放射科)，贺蓓(医院呼吸科)，施毅(医院呼吸科)，陈愉生(医院呼吸科)，赖国祥(医院呼吸科)，黄奕江(医院呼吸科)，张湘燕、叶贤伟(医院呼吸科)，姜淑娟(医院呼吸科)，张天托、吴本权(医院呼吸科)，莫碧文(医院呼吸科)，王笑歌(中国医院呼吸科)，曾军(医院呼吸科)

参考文献（略）

（收稿日期：-01-11）

（本文编辑：李文慧）