参加郑大五附院肿瘤多学科会诊随笔

本周三应邀参加医院的第三期肿瘤多学科会诊。前来参加的有来自郑大五附院的肿瘤科、胸外科、影像科、放疗科、普外科、病理科等专业的教授和年轻医生，医院胃肠外科的鲁教授、郑州市三院的年轻医生们。

下午3点钟，我首先作了20多分钟的讲座：“晚期NSCLC非鳞癌治疗大盘点”。然后参会专家对5个申请会诊的晚期肿瘤患者的病情进行热烈地讨论，在很多方面达成了共识。在会诊中发现有些临床表现和诊治要要点对年轻医师的培养会有帮助，随手记录下来。患者的基本信息和图片都由五附院肿瘤科的同行提供。

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晚期非鳞肺癌治疗进展荟萃

一、会诊过的2例肺癌

例1.女性，52岁，体检时发现右肺占位，没有不适。右肺有一长径6-7cm边界清、内有钙化的类球型肿块，穿刺病理最初描述“血管增生，内皮细胞增多，部分间质细胞呈实性排列”，后经会诊诊断为“肺硬化型血管瘤”。发现高血压和II型糖尿病5年。会诊目的是为患者制订下一步治疗方案。

该患者胸部CT平扫图片

最新肺癌病理分型把这种肿瘤更名为“硬化型肺泡细胞癌”，过去认为是良性疾病而命名为瘤，现改为“癌”，属低度恶性。手术切除是主要治疗手段，这类肿瘤很容易被切除。该患者血压和血糖得以良好控制后应争取手术切除。至于消融治疗和SABR能否取代手术还不清楚，但风险和创作要明显低于手术（包括微创手术）。以下是硬化型肺泡细胞癌的术中所见、CT扫描图片和病理特征。

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肺硬化性血管瘤/硬化型肺细胞瘤，一种肺良性肿瘤。

（此文中的命名和认识有不正确和不全面的地方，请在阅读时注意鉴别）

例2.一例III期（T3N1）肺腺癌R0切除术后。病理检测：EGFR基因LR突变；ERCC1、TYMS（TS）、RRM1、TUBB3等。会诊目的是制订术后辅助治疗计划。

专家组意见：建议辅助化疗4周期。

过去国外和国内就试图通过检测肿瘤组织中一些基因的表达和转录水平来预测化疗疗效，后来大量试验证明这种努力徒劳无功，但目前还有不少医疗单位和公司仍然我行我素地在开展检测。不过有研究结果表明：ERCC1和TS有预后价值，TS还可预测培美曲塞的疗效。

R0术后不建议做EGFR-TKI的辅助治疗，TKI的给药最佳时机应该是术后复发再用。由于TKI的中位PFS是9-13个月，如果在复发早期就被发现且肿瘤生长相对缓慢，也未必就应该及早用上TKI。要减少用药的错误和危害，我们常常用5个R来提醒自己：Rightpatient,Rightdrug,Rightdose,Rightroute,andRighttime（合适的病人，合适的药物，合适的剂量，合适的用药路径和合适的时机）。

二、两例胃肠道肿瘤

例3，63岁男性患者，幽门管胃癌1年余，化疗曾有效，轴位CT上显示胃旁有较大囊实性肿块，肝转移。现发生幽门梗阻。会诊目的是讨论下一步治疗方案。

远端（靠近幽门）胃癌比近端（贲门）胃癌预后好，幽门梗阻是幽门部胃癌的水常见表现形式之一。患者一般状况良好，多数专家建议做手术治疗。也有建议做幽门支架。

临床上见部分胃粘液腺癌因分泌粘液性物质滞留在胃壁内，造成胃壁内大量无结构的低密度液性物质积聚形成分层或囊性改变。

以下是胃印戒癌细胞癌的CT特征改变（来自网络）：

例4，结肠癌患者，因肠梗阻而行姑息性造瘘手术，未做肿瘤切除和淋巴结清扫，术后2周。会诊目的是确定后续治疗计划。专家们建议辅助化疗后争取二次手术。还建议检测K-ras,N-rsa,B-raf和MSI，如果前3个基因没有突变可以选择EGFR抗体（西妥昔单抗）治疗，无论突变都可以选择安维汀治疗。如果高度微卫星不稳定（MSI-H），还可选择PD-1抗体治疗。但是临床上MSI-H很少见。

三、晚期乳腺癌1例

41岁女性乳腺癌患者，7年前行保乳手术，术后化疗、放疗和内分泌治疗，2年前骨转移，行手术去势+AI+放疗，5个月后发现左上肺小结节，6个月后复查示结节稍增大，之后左锁骨上淋巴结转移。置入输液港化疗：卡铂+GEM，第二周期化疗后胸闷心前区不适，引流出大量胸水和心包积液，灌注化疗、内分泌治疗和卡培他滨化疗等。最近发现右心房内巨大静脉血栓，沿输液港导管可见右锁骨下静脉和右颈内静脉血栓。会诊目的是明确右房肿块性质，讨论治疗原则和方案。

以下是患者胸部增强CT图片

乳癌患者术后复发的潜伏期可以很长，此患者达5年。部分单纯骨转移乳癌预后较好，无症状内脏转移者也要求单药治疗，当有明显症状时才考虑双药化疗。由于患者复发后仍会有较长生存期，这与疾病进展相对其他肿瘤缓慢及肿瘤对化疗和内分泌治疗敏感有关。两药或三药的强力化疗（速决战）每次也只能做4~6周期且最终形成耐药，不及单药（内分泌或化疗药物）长期治疗（持久战），后一种治疗策略更利于长期控制疾病且有较好的生活质量。

血管内放置导管（输液港、PICC和锁骨下静脉置管）易引起血栓，肿瘤患者处于高凝状态，当静脉内导管长期存在时发生血栓的风险会有所增加。

目前还不好解释胸水和心包积液与疾病、血栓的关系，但病情近期内急快速恶化应与近期出现静脉内和右房内大量血栓有关，因心功能不全而不能耐受心外科手术，溶栓和抗凝（肝素或小分子肝素）是合适选择。

后记：周三下午会诊，患者周五上午就去世了。

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肿瘤相关静脉血栓栓塞症—治疗篇

鸣谢：感谢郭彦伟主任的邀请，感谢郑大五附肿瘤科同仁为这篇文章提供重要的素材

河南省肺癌多学科会诊

肿瘤精准医学综合门诊会诊

地点：医院门诊10楼会诊室

时间：每周4下午，14:30开始

现场会诊预约：电话，