张嵩讲堂月经性气胸肺部子宫内膜异位

01月经性气胸

话雪(山东省立张嵩):

月经性气胸一般定义为月经来潮72h内再发的气胸，但也有人采纳其他时间范围。月经性气胸只在周期性激素活动时发生，然而在子宫并双侧卵巢切除后行激素替代治疗的患者也有报道。

有研究者认为发生机制主要有几个方面：

1、月经周期子宫颈黏液栓缺乏时，空气可经由阴道进入子宫，再经输卵管到腹膜，在有先天性横膈膜破洞情况下，腹膜腔内空气上升可挤入胸膜腔发生气胸；

2、子官内膜组织可能经淋巴血液循环逆行或经先天性横膈膜破洞入肺，植入壁层或脏层胸膜后，则异位子宫内膜可随月经周期开始而脱落，造成空气渗漏导致气胸；

3、排卵时前列腺浓度增加致肺血管收缩造成缺血性损伤，使肺泡破裂产生气胸。然而，上述观点并不完善，确切机制还需进一步研究。

这个就是月经性气胸

医院影像科江大夫:有什么特点吗？这个气胸

话雪(山东省立张嵩):没特点，和月经周期有关

石头:月经周期，反复发生

话雪(山东省立张嵩):下面文字是胸科之窗老卜翻译的

胸部CT显示胸膜腔多个由于反复液气胸所致胸膜粘连形成的分隔。右侧膈面和壁层胸膜见多个小结节，手术证实系胸部子宫内膜异位症所致子宫内膜在胸膜的种植。

话雪(山东省立张嵩):约2/3病例与胸部子宫内膜异位症有关，其余为特发性。值得注意的是，胸部子宫内膜异位症也能引起非月经性气胸。

反复发生的气胸，典型地发生在月经来潮前24小时内和来潮后72小时内。

这个概念和国内的不同，但都是经期。约92%的病例发生在右侧，尽管左侧或双侧气胸均可发生。

话雪(山东省立张嵩):好了，现在进入正题，讲子宫内膜异位症

02子宫内膜异位症

话雪(山东省立张嵩):

子宫内膜异位症是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位的一种病变，多见于育龄妇女，30～40岁好发，发病率约为10%。随着腹腔镜技术的应用与发展，子宫内膜异位症的确诊率可达95%。

01

主要的临床表现

下腹痛、痛经、不孕、月经异常、性交不适等。

02

分类

依据子宫内膜异位的组织、器官不同可分为内在性子宫内膜异位症和外在性子宫内膜异位症。

内在性子宫内膜异位症是指子宫内膜局限于子宫肌层，又称子宫腺肌病；

外在性子宫内膜异位症是指子宫内膜累及子宫以外的组织或器官，卵巢受累最为常见，占80％左右，其次为子宫直肠窝腹膜、肠道、膀胱、输尿管等。

发生于肺部者非常罕见，临床上亦称为月经性咯血。76%的患者有流产或有子宫手术史。

03

发病机制

子宫内膜异位症的发生、发展机制尚不明确，有多种学说从多个方面对其病因学进行了阐述，如体腔上皮化生学说、内膜种植学说、微栓塞学说、免疫学说、卵泡不破裂黄医院源性等。

异位部位的子宫内膜镜下结构与正常的子宫内膜相同，由腺体、间质、纤维素及血液成分组成，子宫内膜异位症病灶的组织病理学检查发现子宫内膜腺体和子宫内膜间质即可确诊。

子宫内膜异位症是一种良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，并且有1%的恶变率，其组织学类型可为癌或者肉瘤。

话雪(山东省立张嵩):不都是良性的，要注意啊，提醒身边的女性，有病抓紧治啊

04

治疗

话雪(山东省立张嵩):

子宫内膜异位症的治疗包括保守治疗和手术治疗。选择治疗方案时要考虑病变的部位、症状、严重程度及患者的生育要求等。

药物治疗包括口服避孕药、孕激素、孕激素受体调节剂、促性腺激素释放激素激动剂等，其作用机制为通过服用能降低体内雌激素水平的激素类药物，以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的。

主要问题有：长期口服药物易引起卵巢抑制，不适用于未生育的女性，而且妊娠时不能用药，口服药物导致的假孕及假绝经，复发率较高等。

话雪(山东省立张嵩):手术的适应症为药物治疗失败、无法耐受的副作用或症状反复发作。

胸膜病变多为多发病灶，其手术治疗效果不如肺部单一病灶的疗效。目前多采用胸腔镜处理周围病变，中央型病变则需切除肺叶，还可酌情施行胸腔固定术和膈肌修补术。术后为减少复发，仍应给予一段时间的药物治疗。对那些反复复发的患者，还应进一步评估盆腔是否有子宫内膜异位症，并给予治疗以消除异位子宫内膜的来源。

子宫内膜异位症患者比正常女性罹患卵巢癌、乳腺癌和其他癌症及自身免疫性和过敏性疾病的风险更高。因此，对PEM患者要高度重视，严密随访，防止复发和癌变。

PEM

肺子宫内膜异位症(pulmonaryendometriosis，PEM)是胸腔子宫内膜异位症的一种，是具有功能的子宫内膜组织生长在肺实质而引起的病变。

胸腔子宫内膜异位症很少见，其又可分为胸膜子宫内膜异位症和PEM两种。

01临床表现

PEM患者多有规律的月经期内咯血，每于月经来潮时发作，持续时间长短不一，直至经期结束。

发生于近胸膜部位的肺子宫内膜异位症，可累及胸膜，可伴发气胸或胸腔积液，从而引起胸闷或憋气或胸痛等症状。

02发病机制

PEM发生机制可能为盆腔外科手术或分娩时，子宫内膜细胞通过静脉或淋巴播散到肺所致，而肺黏膜可能对卵巢分泌的雌激素较敏感，雌激素可使其毛细血管扩张，脆性增强，肺毛细血管随雌激素的周期性改变发生周期性破裂出血。PEM的病情轻重与盆腔内子宫内膜异位症的严重程度相关，确诊需临床症状及术后组织病理学评估相结合。

话雪(山东省立张嵩):

重点来了，诊断

03诊断

影像学检查对于PEM诊断具有重要价值，但须结合临床病史

诊断要点包括：

1）生育期女性，与月经周期有关的临床症状(如周期性的咯血、胸痛、自发性气胸和胸膜渗出等)；这一点非常重要。

2）咯血通常发生在月经前后数天内；

3）既往有痛经、引流产、分娩、宫腔操作和盆腔手术等病史；这一点就是受伤后再受伤

4）X线、CT平扫表现为类似肺炎的渗出性病变或轮廓清楚的肺内结节、胸腔积液、薄壁囊肿(腔)或肺大疱等征象，有的出现支气管阻塞和周围肺不张。如相同肺段在两次经期出现类似肺内改变，而月经期后肺内无异常发现或咯血停止，在排除其他肺部疾病后，可确诊。

04鉴别诊断

PEM需与肺炎、周围型肺癌、转移瘤、结核球、炎性假瘤、血管瘤、曲霉菌球等相鉴别。临床常根据月经期反复发作咯血的病史，结合月经周期与临床症状及胸部影像征象出现和消散的相互关系，排除肺部其他疾病而确诊PEM。

05病例学习

病例1：女，31岁周期性咯血（医院放射科，齐滋华提供）

16-12-19

17-01-09

话雪(山东省立张嵩):这3个图说明了什么？

韩轶:病灶发生于同一部位

梦想:与月经周期有关

Song:

相同性质

良孑:

经期出血。经后吸收，下个周期同一部位再次出血

蒲公英:同一部位，形态相似，月经停止后，影像消失

话雪(山东省立张嵩):是的，这就是经期出血，2次之间正常

诊断：肺子宫内膜异位症

病例2：女，34岁。咯血两天。自诉患子宫内膜异位症多年。04年子宫切除术后。

话雪(山东省立张嵩):有流产史，间隔3月。囊周围磨玻璃影消失

诊断：肺子宫内膜异位症

病例3：女，32岁。因“间断咯血半年余，加重5天，发热3天”于.2.12入院。入院半年前无明显诱因反复出现痰中带血丝、暗红色、量较少，不影响日常生活，未引起重视，未系统治疗。入院前5天咳嗽、咳痰加重，痰中带血增多，暗红色血痰，约20ml/日。入院前3天发热，体温38.5℃。应用头孢类抗生素治疗，效果不佳。月经及婚育史：15岁，3-7天/25-28天。平素月经周期经常提前3-5天。近2个月月经周期明显不规律，痛经。25岁结婚，人工流产1次，一直未育。实验室检查：血常规：白细胞4.18×/L，中性48.3%，单核11.7%，L37.8%，红细胞3.97×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；ESR26mm/h；血结核抗体阴性；血腺苷酸脱氢酶阴性；3次痰查抗酸杆菌均阴性；支原体、衣原体抗体均阴性；血肿瘤系列正常；C-ANCA、P-ANCA均阴性；风湿系列均阴性。

胸部CT：右肺下叶背段结节影，内有点状钙化，边界不清，周围点状及磨玻璃样渗出性病变、较长稀疏的毛刺，局部胸膜牵拉增厚，纵隔淋巴结不大。

（医院胡华提供）

话雪(山东省立张嵩):诊断：肺子宫内膜异位症

话雪(山东省立张嵩):诊断依据：

1、年轻女性，反复发作性痰中带血，发热，血象正常，患者病变周围有点状、斑片状渗出性改变，内有钙化，可考虑结核，但患者无结核中毒症状，病变周围无卫星灶，相关检查支持点不足，暂不考虑；

2、患者影像学为孤立性球形病变，周围有渗出，邻近胸膜增厚，无胸膜凹陷症，病变边缘均质强化，内有钙化点，肿瘤不支持；

3、病史较长，内有液化，周边略有渗出，不支持增生性炎症，故可除外炎性假瘤；

4、错构瘤或畸胎瘤也无证据支持；

5、病变局限，无明显晕征，内有液化、坏死，真菌不支持；

6、患者无牧区生活史和生食鱼虾史，血常规嗜酸性粒细胞比例正常，寄生虫病不支持；

7、患者无儿茶酚胺综合症表现，类癌不支持。

8、患者影像符合炎性改变，结合月经史近期异常，与咯血时间较一致，有人工流产史，首先考虑子宫内膜异位症。

患者入院后予止血、抗炎及对症治疗，痰中带血一度消失，后因月经来潮，再次出现痰中带血。.2.21CT引导下经皮肺穿刺活检术示：肺组织局灶性纤维化并陈旧性充血及含铁血黄素沉积，结合病史考虑子宫内膜异位症。

鉴别诊断才是最重要的。

分析：

由于异位内膜的组织结构与正常的子宫内膜相同，PEM引起的病理改变与月经周期中子宫内膜的变化相一致，即分泌期内膜增殖变厚，黄体期内膜脱落出血。周期性的脱落出血使积聚在组织间隙内的血液囊肿破溃与支气管相通，囊内血液随气道排出，表现为不同程度的咯血。

咯血症状多在月经开始后的2-3d内出现，也可先于月经1-2d。但并非每个月经周期都会发病。

咯血量有个体差异，基本与月经量相平行。多数患者有盆腔手术史或分娩史，而使用宫内节育器者发生率更高。但该类患者较少伴发盆腔子宫内膜异位症。

病例4：女，40岁。咳嗽、咯血4年，加重半年。

胸部CT：右肺中叶外侧段薄璧偏心空洞，周围可见磨玻璃影和纤维条索影。

话雪(山东省立张嵩):上面那个是11年疑难病例讨论的病例，医院秒了

诊断：肺子宫内膜异位症

诊断依据：

本例为孤立空洞性病变，首先需鉴别其良恶性。

1、该空洞为薄壁偏心空洞，空洞位于近肺门侧，提示引流良好，内壁光整，虽有壁结节，考虑为坏死不完全所致。病变边缘清楚，周围可见渗出影和纤维条索，临近胸膜无明显牵拉，结核患者病史较长，而首先考虑炎性空洞非肿瘤性空洞。

2、患者无结核中毒症状，病变周围无树芽征和卫星灶，肺结核不支持。

3、薄壁空洞，无感染病史，肺脓肿不考虑。

4、病变单一，无其他脏器损害，坏死性肉芽肿性血管炎和真菌感染均不支持。

5、育龄期女性，以咯血为主要主诉，需考虑寄生虫病和子宫内膜异位症可能。仔细询问病史，患者无诱发寄生虫感染病史，患者咯血常常是在月经期，强烈提示子宫内膜异位症诊断并最终经病例证实。

话雪(山东省立张嵩):

好了，今天就这些内容了

整理者邢志珩随缘

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