临床病例分享肺原发性肠型腺癌

病情简介：

患者：左**，女，65岁，因”发热、咳嗽、咳痰3月余”于年4月就诊于郑大一附院郑东院区呼吸内三科。3月前受凉后出现咳嗽、发热，伴有鼻塞、流涕、咳嗽，热峰39.0℃，无胸闷、胸痛，至当地诊所输液（具体用药不详）治疗9天，体温恢复正常，仍有阵发性剧烈咳嗽，观察10余天无改善，至当地乡卫生院查胸部CT（.02.27滑县乡卫生院）示：右肺上叶大片状肺实变影，给予抗感染治疗2周（具体用药不详），效果欠佳，医院给予“派拉西林钠他唑巴坦、左克”输液治疗10天，后改为“美洛西林、左克”输液治疗3天，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后气短，无发热，行胸部CT（.03.26医院）：右肺上叶阴影范围增大，实变成分较前加重，为求进一步诊疗来我院。

入院查体：神志清，精神状态一般，体型消瘦，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，右上肺叩诊呈实音，听诊呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，偶发早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部、四肢关节正常。

辅助检查，静息状态下呼吸室内空气时动脉血气：酸碱度7.38;CO2分压39.00mmHg;氧分压83.40mmHg;血常规：白细胞5.80×10^9/L;红细胞4.09×10^12/L;血红蛋白.0g/L;血小板×10^9/L;降钙素原0.ng/ml;尿粪常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血功能、CRP、血沉、传染病四项、血清肿瘤标志物CEA/NSE/CY/AFP，G/GM，T-SPOT未见异常。心电图：频发室性早搏；心脏彩超提示：左室舒张功能下降；腹部超声提示：肝弥漫性回声改变肝内高回声（考虑血管瘤），膀胱内沉积物；颈部超声提示：甲状腺双侧叶囊实性结节（TI-RADS分级：3级），双侧颈部淋巴结可见。

治疗上给予“头孢哌酮舒巴坦、利福霉素针”抗感染，“多索茶碱、氨溴索”疏通气道，及止咳对症处理，治疗1周患者咳嗽症状无明显改善，复查胸部增强CT示：右肺上叶大片肺实变，并纵膈淋巴结肿大。

与外院胸部CT比较肺实变影无改善，为明确肺部阴影病理，行支气管镜检查，镜下见：气管及左右主支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见狭窄、出血及新生物，内镜荧光染色阴性。超声小探头于右上叶前段支气管探及不规则实性团块样回声，给予TBLB。更换超声纤维支气管镜，于4R区探及异常肿大淋巴结，行EBUS-TBNA。

活检病理回示：（右上叶肺穿刺活检）癌，符合肠型腺癌，请结合临床除外转移性可能。免疫组化：P63(-),p40(-),TTF-1+NapsinA(-),Ki-67(30%+),CK7(+),CK20(-),Villin(+),SATB2(-),PD-L1(-)。

为鉴别是否为转移性肠癌，行全身PET-CT，结果显示：1.右肺大片状高密度影局部代谢活跃，考虑肺癌伴阻塞性肺炎；纵隔、双肺门多发淋巴结代谢活跃，考虑转移；右肺中叶胸膜下小结节代谢未见异常，建议随诊观察；2.右肺中叶胸膜下条索影代谢未见异常，考虑炎症；右侧胸腔少量积液；3.双侧上颌窦；4.甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，请结合超声；5.脊柱退行性变。

患者无腹部症状，PET-CT未发现腹部异常代谢信号，诊断考虑肺原发性肠型腺癌。完善EGFR基因监测，结果回示：未检测到EGFR基因第18，19，20和21外显子突变；检测到Kras基因G12D位点突变；未检测到Braf相应位点突变。排除化疗禁忌后给予“培美曲塞针mg/m2d1+奈达铂针80mg/m2d1”方案化疗，辅以抗过敏、止吐、保肝护胃等药物应用，观察无明显化疗相关不良反应出院。因患者个人原因未接受进一步治疗。

化疗结束后40天门诊复查胸部CT：

讨论：

肺癌影像表现多种多样，病灶从数量上可以单个也可以多发，密度可以为淡薄的磨玻璃样变到实性团块及钙化，大小可以数毫米到数十厘米，同病异影、同影异病非常常见，恶性肿瘤常见的影像征象有分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等，但影像只能帮你判断”像不像”，”是不是”需要病理来证实。痰查脱落细胞、支气管镜、经皮肺穿刺、内科胸腔镜等是获取病理标本的常用方法。

肠型腺癌是非小细胞肺癌的一种少见病理类型，是指少数在形态上和免疫组织化学上与结直肠癌类似，出现肠型分化或肠型形态的原发性肺腺癌，当这种成分超过肿瘤的50%，同时排除消化道来源的腺癌，命名为肠型腺癌。肠型腺癌是年公布的肺癌的新的病理类型，目前多为个案，尚无大宗病例报告。

肺肠型腺癌临床表现以肺部症状为主，包括咳嗽咳痰，胸闷气短及颈部和纵隔淋巴结转移导致的压迫症状，疾病全程中没有任何消化道症状，包括便血、腹泻、腹痛、腹胀等肠道症状，晚期患者容易发生多发转移，肺癌脑转移发病率较高。

肠型腺癌的诊断需要排除其它类型的原发性肺腺癌及结直肠癌肺转移。肺原发性肠型腺癌与肺原发性经典型腺癌以及肺转移性结直肠癌的组织学形态极为相似，光镜下很难将其区分，对其鉴别诊断需结合免疫表型及详细的临床病史。其它类型的原发性肺腺癌和肺肠型腺癌均为肺腺癌的病理类型，形态学上，其它类型的原发性肺腺癌没有高柱状假复层排列，免疫表型上两者均可能表达原发性肺腺癌的特异标志物如CK7、TTF1、Naspin，而肠型腺癌除此之外还部分表达肠型分化的免疫标记物如CDX2、CK20、Villin和MUC2等。

肺肠型腺癌早期治疗以手术治疗为主，术后辅助化疗的方案文献未有明确的报道，关于复发转移后的解救治疗，文献报道很少，包括了针对非小细胞肺癌含铂双药方案，也包括针对结直肠癌的氟尿嘧啶类、伊立替康等药物。肠型腺癌的靶向治疗如何选择没有定论，积极推荐进行EGFR和ALK驱动基因及二代基因检测，也可考虑多靶点抗血管生成药物治疗。该患者应用“培美曲塞+奈达铂”方案化疗后评估病灶较前缩小，提示该化疗方案治疗有效。

郑大一附院郑东院区呼吸内三科

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