肺部病理影像对照思路2期第10讲

第十讲，肺部病理影像对照思路

先发个病例，周围型肿块，请说说

昊昊妈:

结核，有郎格罕细胞

初学者:

langhans巨细胞，红染的大片坏死

王兆宇:

对，结核，怎么与隐球菌区别

昊昊妈:

隐球菌透明的，染不上，无坏死

王兆宇:

对，还有就是找不到圆形，透明的，染不上的隐球菌

王兆宇:

能想到怎样的影像特征

昊昊妈:

大多无明显坏死，无渗出，边界清

王兆宇:

胸膜侧如何？

初学者:

脏层胸膜增厚，密度增高

王兆宇:

胸膜增厚了，纤维血管多

王兆宇:

正常胸膜80到微米，黏连者明显厚了，绿色是胸膜黏连处

昊昊妈:

绿色地方厚度大约多少

王兆宇:

微米

王兆宇:

典型的干酪样坏死物加上郎罕氏巨噬细胞，可以诊断结核。

王兆宇:

中倍视野，直径2毫米

王兆宇:

黏连处常找不到肉芽肿性炎和干酪样坏死物，为什么？

王兆宇:

黏连是因为淋巴细胞不吸收和蛋白渗出不吸收，胸水退去后，这些东西不吸收，水分吸收了，只好黏连

初学者:

黏连是脏成与壁层的黏连？

王兆宇:

是的

第二例，老年男性，支气管镜活检

昊昊妈:

小细胞肺癌

王兆宇:

是的，SCLC，需要同淋巴细胞鉴别

王兆宇:

细胞黏附力如何

初学者:

差，这是鉴别要点

王兆宇:

侵袭力？

连晓峰:

侵袭力强，间隙也有肿瘤细胞。

琦遇:

胞质少

王兆宇:

细胞又小，黏附力差，增殖活性高，影像会有什么特点？

琦遇:

腊肠样尾征，鸭噗

王兆宇:

是的，腊肠样尾征，鸭噗是因为什么结构长起来的

我:

沿支气管生长

王兆宇:

对，沿支气管，有空间就长

王兆宇:

纵隔淋巴结转移的特点也是这样，脂肪间隙容易浸润填实，融合

琦遇:

冰冻纵隔

王兆宇:

是的

王兆宇:

早期中央型多见，还是周围型多见？

琦遇:

周围

王兆宇:

是的，周围多见，起源于小气道。

初学者:

因为还是比较松散的感觉，一堆堆

初学者:

嗯，还猜小

王兆宇:

小细胞癌，胞浆少，受挤压

第三例

王兆宇:

第二幅里面是什么细胞

王兆宇:

小的分叶核，中性粒细胞，镜下清楚，大量的坏死中性粒细胞

王兆宇:

机化性肺炎，残留有化脓性炎症

王兆宇：

影像表现呢？

万琦：

糊墙、粘连、增厚

王兆宇：

都可以

王兆宇:

小叶间隔增厚

王兆宇:

遇到小叶间隔，其外面炎症吸收掉了，里面没吸收掉，再加上炎症促使小叶间隔增厚，就形成了直边征。

王兆宇:

浸润性癌的边缘是鼓鼓的，就是膨胀性的。而慢性的机化性炎症，它是往里退缩，就是收缩边缘，桃尖征、U形征、直边征。

王兆宇:

胸膜侧也一样，浸润性癌往外凸，而机化性等慢性炎症往里收

连晓峰:

“外面”和“里面”怎么理解？

王兆宇:

里面是指肿块内

八爪??:

鳞癌？

王兆宇:

南大说，鳞癌整体膨胀，遇到胸膜会怎样的边缘？

琦遇:

外凸

王兆宇:

对，外凸，这个外凸的外侧缘会在哪里？

琦遇:

但是这个坏死少

王兆宇:

有坏死团

王兆宇:

鳞癌外凸边缘会在壁层胸膜内，或破坏肋骨

琦遇:

坏死区相对不大！不多

王兆宇:

是的，机化性炎症，伴脓肿残留

王兆宇:

还有一点就是肿块周围有些模糊区。老曹说的.

八爪??:

胸膜增厚的范围很大，很广泛，没边界，这点是我觉得不同于癌的

琦遇:

腺癌或鳞癌强化不会很强的吧？峰值不会到达90ＨＵ

王兆宇:

一般是这样

第四例

王兆宇:

对的，是粘液腺癌，转移性粘液腺癌

连晓峰:

咋看转移性腺癌？

王兆宇:

细胞内粘液有点差别，主要是问病史，还有看CT

王兆宇:

转移性粘液腺癌与其他的转移癌影像相近。

王兆宇17:06

同一例的CT，几年前腹部做过手术，消化道粘液腺癌

我想这是空洞

王兆宇17:10

粘液腺癌里面，一般会有少量坏死物连同粘液咳出，没有重力分布，只有一个病灶

王兆宇17:12

一个病灶往往没有重力分布，相当于结节期间。恶性度高不高？

连晓峰17:13

推测是实性生长，恶性程度高。

王兆宇17:13

如果原发灶恶性度高，转移灶多不多？

连晓峰17:13

多。

王兆宇17:14

不能按肺原发腺癌标准，是的，只有一个，说明入血的癌细胞少

王兆宇:

这一例比较简单，是个MIA，图里稍轻一点

王兆宇:

最后一幅说明什么？

王兆宇:

边界清楚

王兆宇:

mia第一幅说明什么?

昊昊妈:

血管不受侵

王兆宇:

支气管和肺动脉在肿瘤区，血管支气管没侵犯

王兆宇:

接下来说理论，中央型鳞癌病理观察什么，来验证ct诊断方法？

初学者:

支气管破坏，坏死

初学者:

血管，支气管侵犯，周围阻塞性肺炎，大分叶

王兆宇:

如果有肿块周围薄的模糊影呢？

王兆宇:

病变周围GGO是坏死物溢出反应，坏死物溢出反应是泡沫细胞吞噬坏死物

王兆宇:

PSP病理看什么？来对照影像特征

我:

血管瘤样区，贴边血管征，晕征，空气半月征，边界清，还有钙化

王兆宇:

刚才的鳞癌边缘解释

王兆宇:

下边是鳞癌

坏死物渗出的模糊影一般在2mm厚度以内，在前两幅的上部，肺泡内，肺泡结构基本正常，淡粉红色坏死物，坏死物溢出，接下去会被吞噬

这是胸膜

阻塞性肺不张区

这一幅不在肿瘤区，在淋巴结里

王兆宇:

中国空气里的PM2.5多，都到肺门淋巴结了

王兆宇:

鳞癌淋巴结转移

王兆宇:

淋巴结里有个钙化

初学者:

这个病灶强化很低，我猜TB。

王兆宇:

为什么强化低？

八爪??:

干酪样坏死？

王兆宇:

对，坏死灶是在中心。还记得结核的层次吗？

八爪??:

干酪样坏死区、炎性肉芽肿区、纤维组织

王兆宇:

对，由里到外：干酪样坏死区、炎性肉芽肿区、纤维组织，这是结核结节的基本结构

八爪??:

这个病例看不出来

王兆宇:

是的这个太小了

初学者:

这个强化属于典型结核啦

王兆宇:

如果结核长在胸膜边上，曾出现过胸水，会怎样？

八爪??:

胸膜增厚粘连

琦遇:

时间长壁层脂肪间隙增厚

王兆宇:

是的，从这个病灶结核结节似乎堆积状，可以想象最初发生时是怎么样子

八爪??:

脂肪增厚

王兆宇:

为什么会有脂肪增厚？

八爪??:

收缩牵拉？

王兆宇:

是的，黏连处拉着壁层胸膜，负压间隙脂肪容易张

琦遇:

因为脏壁胸膜粘连，结核灶有收缩力，时间长了，牵引脂肪代偿性

王兆宇:

对

王兆宇:

肺本身就是负压，集中拉着黏连处，这儿负压就明显

连晓峰:

“负压间隙脂肪容易张”，为什么其它细胞不容易长？

王兆宇:

其他地方壁层胸膜是在胸膜腔之外，力量传导开去分散了。例如肺腺癌，拉着脏层胸膜，形成喇叭口微积液，力量传开去，壁层胸膜就不会有集中牵拉，也就没有脂肪增厚

琦遇:

晚期时腺癌也可以造成胸膜粘连，也会出现该现象

王兆宇:

会有一点，但时间有限长不胖。

王兆宇:

这种结核初期怎样？

琦遇:

肺泡内纤维素类脂质炎

琦遇:

渗出

王兆宇:

类脂性肺炎，小结节反晕征，树芽征。

这个简单，不诊断到病理没道理

八爪??:

sclc

王兆宇:

什么特点？

琦遇:

冰冻纵膈，侵袭力强

王兆宇:

破坏力与鳞癌比如何？

八爪??:

增值本领强，比鳞癌弱

琦遇:

坏死少，长的快，侵袭力强，破坏力弱

王兆宇:

是的，比鳞癌弱，坏死少，长的快，侵袭力强，破坏力弱一点

琦遇:

内部血管可见，估计未破坏！

王兆宇:

是的

琦遇:

鸭蹼，腊肠样尾征

王兆宇:

这些是肿瘤主体吗？

琦遇:

原发主体在外围

王兆宇:

这个才是原发灶

初学者:

为什么这个原发灶也是微分叶

王兆宇:

没长入较大支气管，收缩力很弱

王兆宇:

中央型肺小细胞癌，认真观察外周，大部分有原发灶！

八爪??:

鳞癌

王兆宇:

什么特点，与上面的SCLC比

连晓峰:

这个坏死多，边缘较sclc规整些，脂肪间隙增厚了

王兆宇:

这个是鳞癌，脂肪间隙稍有增厚，也是糊墙，为什么？

八爪??:

远端阻塞性炎症造成的

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