肺癌筛查适合哪些人群如何权衡利弊看看
2018-11-19 来源：本站原创 浏览次数：次加入罗辑医疗年度行研报告会员可以分享1）份+生物医疗健康行业调研报告（上半年已收集行业报告+份）和2）60份+罗辑医疗月度汇编报告，3）21套平台发布精品学习资源，4）14-16年三年CSCO会议视频资源，会员年费只需元/年即可享受上述资源，无论参与的先后享受的资源服务一样，先参与先得！
权威解读肺癌筛查
近日，美国克利夫兰诊所的医生Dr.PeterMazzone，也是肺癌筛查指南制定委员会主席，专门撰文，针对肺癌筛查中的常见问题做了解释，帮助我们更仔细地了解肺癌筛查。
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背景知识
在美国，虽然肺癌的发病率并不是最高的，但每年肺癌导致的死亡人数比大肠癌、乳腺癌和前列腺癌的总和都多。其中一个很重要的原因就是肺癌早期通常没有症状，而发现时常常已经错过了最佳的治疗时机。
年，美国疾病预防工作组就建议在高危人群中通过低剂量螺旋CT来进行肺癌筛查，以期早发现早治疗。随后美国癌症学会和肺脏学会也推出相关的筛查指南。几年之后，各方面数据逐渐积累成型。
今年10月，肺癌专家们聚集在多伦多，讨论并修订了肺癌筛查指南，摘要已经发布，完整的文章很快会发表在胸腔杂志（ThejournalCHEST）。
「新指南超越了旧的版本，」Dr.PeterMazzone说：「我们不仅权衡了肺癌筛查的利弊，还讨论了如何实施低剂量螺旋CT的筛查，包括谁来筛查，如何选择合适的患者，医生如何跟患者进行共同决策，如何进行操作以及如何处理异常结果。」
如果只有少数的肺癌是可以通过筛查发现的，而且筛查过程本身也有一定的风险。那么，到底还要不要做肺癌筛查？如何权衡利弊？我们看看权威专家的解答。
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应建议哪些人群做肺癌筛查？
全部符合如下情况的人群，应建议进行肺癌筛查：
年龄在55～77岁
抽烟至少30包年（每天吸烟的包数乘以吸烟的时间：30包年可以是每天1包、吸烟30年或每天2包、吸烟15年）
过去15年一直有吸烟或者戒烟不到15年
这里要提醒一下，还需满足另一个没有列出来的条件：健康状况足以承受筛查和将来可能需要的治疗。如果有人坐在轮椅上戴着氧气，即便查出来也无法承受治疗，他们通常没有资格也没必要进行筛查。
不符合上述条件的人群，不建议常规的一年一次的肺癌筛查。如果有其它肺癌危险因素，或者某些症状，建议医生根据每个人的具体情况做决定。
肺癌可能会表现为以下这些症状，但这些症状并不一定是肺癌，也可能是其它原因引起的。
咳嗽持续不退或恶化
深呼吸咳嗽或笑的胸痛往往更严重
声嘶
原因不明的体重减轻和食欲不振
咳血或铁锈色痰（吐或痰）
原因不明的呼吸急促，感到疲倦或虚弱
持续或者反复发作的感染，如支气管炎和肺炎
新发喘息症状
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肺癌筛查的效果如何？
只有一小部分被筛查的人查出患有肺癌。
大约每个人中有1人查出肺癌。听起来这个比例很低，但它其实大致等同于乳腺癌和结肠癌筛查的效果，甚至更好些。
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肺癌筛查有潜在的危害吗？
肺癌筛查有3个主要的问题：
1.在扫描过程中，有时会在肺部发现一个很小的斑点或结节，如果不筛查我们不会知道。尽管其中95%是良性的，但还是可能会引起人们的焦虑。
另外，如果这个结节看起来可疑，可能还需要进行扫描和活检，甚至手术，只为确定它不是癌症。
2.扫描过程会产生低剂量的辐射。筛查通常一年一次，所以如果反复扫描，这些辐射的影响就会叠加起来。尽管由于反复扫描而致癌的风险非常小，但是没有人知道随着时间的推移对人体健康会有多大的影响。
3.另一种可能性是过度诊断和治疗。同为肺癌，但根据癌症的类型、大小以及其它特性的不同，在不同的人体，疾病进展可能会很不同。有些癌症进展很缓慢。对那些患有另一种更严重的危及生命的疾病的人（如肺气肿或心脏病），可能就没有必要去检查和治疗进展缓慢的癌症。
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肺癌筛查的好处是否大于风险？
我们建议肺癌筛查的唯一原因是：在权衡利弊之后，它的好处仍然超过了潜在的危害。而且，一个高质量的医疗机构，可以最大限度地减少危害，并有效地管理检查结果。
如果在肺癌I期就确诊并治疗，肺癌患者大约有80%的机会生存五年或更长。对于已经转移的肺癌，五年生存率仅有大约4%。
肺癌在早期没有症状。所以，如果没有筛查，大多数人在发现的时候，往往已经是肺癌晚期，错过了最佳治疗时机。筛查就是为了在早期发现肺癌，及时干预。
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筛查还是不筛查，如何决定？
克利夫兰诊所要求病人做肺癌筛查之前必须进行一次咨询，和医生共同做出决定，讨论筛查的好处和潜在的危害，根据每个人的具体情况，做出个性化的决定。
人们需要了解他们患肺癌的概率以及筛查的潜在好处。同样，他们需要了解可能的危害，以便更明智地做决定。很多人非常重视筛选的潜在的好处，乐于接受筛选。有些人则担心潜在的危害或者过度焦虑。
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结束语
1.肺癌筛查有利有弊。
2.高危人群建议常规筛查，其他人群由医生根据个体情况提供建议。
3.筛查不能取代戒烟。预防肺癌，请远离烟草。
本文来源：同语轩
延伸阅读
正确理解肺癌筛查的好处肺癌筛查的好处不难理解，在这里我不展开说了，主要有以下三点：
一、降低肺癌死亡率。有研究显示，对于符合高度危险1（年龄在55-74岁之间+吸烟指数≥30包年者，包括戒烟不超过15年的人）标准的人群，肺癌筛查可以使死于肺癌的风险降低20%。
二、改善生活质量。肺癌的早期发现和治疗，会减少与肺癌有关的病症。早期肺癌的治疗简单有效，治疗相关的病症也少。肺癌筛查的阳性结果，可以促使戒烟，促进健康生活方式的改善。阴性结果会让有些人减轻焦虑和心理负担。
三、胸部CT检查还可能发现其他重要的隐匿性健康风险，如甲状腺结节、严重但无症状的冠状动脉疾病、肾上极早期肾癌、主动脉瘤、乳腺癌等。
为了正确理解肺癌筛查的好处，必须首先理解三个概念：前置时间偏倚（Lead-timebias）、时间长度偏倚（Length-timebias）和质量调整生命年（QualityadjustedLifeyear，QALY）。
诊断前置时间，指通过筛查发现肺癌的时间点与因症状等原因发现肺癌的时间点之间的时间长度。例如，老李年元旦因咳嗽就医发现肺癌，治疗后于年元旦死亡；老李如果在年元旦做肺癌筛查发现肺癌，治疗后也是于年元旦死亡，这个诊断前置时间就为1年。虽然老李在肺癌筛查和早期治疗中并未受益，但是数据上看起来是因为筛查使肺癌的生存期延长了1年，一个活了2年，一个活了3年，这就是前置时间偏倚（Lead-timebias）。
癌症筛查会发现一些恶性程度很低、生长缓慢的惰性癌症，这些癌症需要很长时间才能引起症状，甚至可能终身携带而不造成危害。把这些癌症的治疗效果加入统计序列会引起总体生存时间的延长，这就是时间长度偏倚（Length-timebias）。
质量调整生命年（QualityadjustedLifeyear，QALY）是对疾病负荷的一般度量，同时考虑生存的时间长度和质量。1QALY就等于健健康康地生存1年；死亡等于0QALY。对于一个不健康的人来说，他生存1年只等于生存了不到1QALY。QALY可以用来为个人决策和评估治疗提供量化的信息。具体的算法比较复杂并且有争议。对于有肺癌而没有查出来的人，活1年就是1年（QALY）；而查出肺癌以后，他的1年可能就不到1年（QALY）了。
所以，对于肺癌筛查的好处，唯一没有偏倚的指标是人群中肺癌特异性死亡率。例如，一个人群中每年死于肺癌的比率是35/10万，推行肺癌筛查以后，如果这一数字没有变化，那你不管查出多少肺癌来、无论把肺癌生存期延长了多少年，都没有任何意义。
肺癌筛查的风险假阳性结果
对于符合高度危险1标准的人群来说，发现4mm结节的概率为10-43%，在肺癌筛查的最权威研究NLST试验中为24.2%，其中96.4%为假阳性。LDCT的敏感性特别高，但是特异性非常低。
也就是说，CT检查以后，如果你的医生告诉你说发现了需要进一步检查或随访的问题，这个问题绝大部分不是肺癌，而可能是肺内良性淋巴结或非钙化性肉芽肿。
现在有容积分析技术、LungRADS标准以及人工智能分析技术，这可以减低假阳性率。但是，假阳性仍然是肺癌筛查的最大问题。
假阳性和不确定结节需要随访，其中可能包括CT监测、穿刺活检、气管镜或手术活检，每个步骤都有其自身的风险和潜在的危害。有时至死也不能给出肺癌排除的结论。确诊前的每一天等待都会伴随着或多或少的焦虑。
假阴性结果
LDCT的敏感性非常高，但是也有很多肺癌并不能被肺癌筛查发现。
Sone等报告被诊断出的88例肺癌中，有32例是被肺癌筛查漏诊了的。引起漏诊的原因包括检测错误和解释错误。
检测错误包括：
1）细微病变，表现为非实体结节。
2）病变与正常结构（如血管）重叠、模糊或相似。
解释错误中有87%见于有潜在肺部疾病的病人，如肺结核、肺气肿或纤维化，医生很容易将早期的肺癌看成是其它的病变。
在最新的NCCN指南中，不到6mm的实性结节和不到20mg的非实性结节不被认为是筛查的阳性发现。这是为了减少假阳性而做出的规定，但是，无疑会增加假阴性的比率。
基于人工智能的计算机辅助诊断技术（CAD）可以减少肺癌漏检的比率，问题是CAD系统没有被普遍部署，影像科医生的专业水平差别巨大，使假阴性问题难以避免。
假阴性结果可能会给患者带来错误的安全感，使其忽视健康生活方式和肺癌的初始症状。
徒劳地发现小的晚期肺癌
对于恶性程度高、已经发生转移的小肺癌来说，肺癌筛查已经无效。
即使是很小的肿瘤也可能已经转移。研究表明，一个5mm的肺癌已经发生了约20次倍增并产生了个癌细胞。研究还表明，在癌灶只有1-2mm，肿瘤血管刚刚生成时，转移就可能已经发生。
筛查发现的小肺癌已经转移的风险很小，但却不是零。肺癌的自然历史是异质的，不完全是可预测的或线性的，对于有些恶性程度高、已经发生转移的小肺癌，筛查和治疗可能都是徒劳的。
徒劳地发现惰性肺癌
未经治疗的肺癌有很强的致死性，这是专家共识。
但一些针对低级别肺癌的研究显示，即使没有治疗，一些非小细胞肺癌患者也有可能长期生存，如原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）。
AIS和MIA可表现为非实性结节，如果完全切除有%的5年无病生存率。对于一个部分实性结节来说，非实性部分占比越多，预后越好。
有些肺癌生长缓慢，可能终身不引起症状，称为惰性肺癌。对于这些肺癌的诊断，被称为过度诊断。这些患者不能从筛查和随后的治疗中效益，只会无辜地承担手术的风险。
过度诊断是难以衡量的。有研究认为有13%，也有人认为可能高达25%。NLST数据分析发现，所有LDCT筛查发现的肺癌中，有18%可能是懒惰的。
Bach等人发现，肺癌筛查使诊断出的肺癌增加了3倍，肺癌手术增加了10倍。这带来了巨大的心理和身体负担，但是其中的惰性肺癌可能是不需要治疗的。
生活质量
肺癌筛查对生活质量的影响尚不完全清楚。很多研究认为没有长期而严重的不良影响，尽管大约一半的参与者在等待结果时感到焦虑不安。
但是，假阳性和不确定的结果会因为精神焦虑和额外检查而降低生活质量。因此，他们应该被告知，阳性测试结果，并不意味着他们有肺癌，因为有很高的假阳性率。
不必要的检查
肺癌筛查需要每年行胸部LDCT。有研究显示，假阳性结果的累积风险在男性60%，在女性为49%。
任何假阳性都需要额外的检查。因此而来的侵入性检查的累积风险为男性29%，女性22%。
上述数字是在严格管理的NLST实验中得出的，在实际操作中只会更高，特别是在中国这个医生需要安全的环境中。毕竟多做一个检查不会给医生带来害处，漏掉一个肺癌就有可能带来问题。
辐射暴露
目前的广泛应用的多排螺旋CT可以提供1mm层厚的扫描，这提供了一种强大的小结节检测能力。但也带来了辐射损害的问题。
肺癌筛查推荐应用的LDCT，使用小剂量扫描技术，平均辐射剂量为1.5mSv，远远低于常规CT的7mSv。但是，LDCT的辐射剂量仍达到了X线胸片的10倍。
因为人们是因为自己有很高的肺癌风险而接受肺癌筛查，所以我们更应该重视辐射暴露致癌的问题。
事实上，每年一次LDCT造成的辐射暴露有多大危害，对此我们并不清楚。但是，Brenner估计，对50-75岁的吸烟者，如果其中有50%每年接受LDCT筛查，美国的肺癌病例将会因为辐射暴露而增加1.8%。
LDCT因其低剂量而降低了辐射损害。但是，如果你查肺癌时做的只是普通CT，那么你受到的辐射损害将会大大增加。
女性比男性更易受到辐射损害。
经济损失
按照NLST研究，在美国，如果按照高度危险1的标准进行肺癌筛查：
每防止1个肺癌死亡，需要有人参与筛查，花费24万美元；
每延长1个质量调整生命年（QALY），需要付出10万美元。
要知道，以上数字是在严格管理的实验之中，参与的医生都是高水平的专家。而我们平时的临床工作可能对于检查更加随意，毕竟中国医生比美国医生更需要注意安全问题，别忘了还有那个举世无双、贻害无穷的“举证倒置”。
在使用LDCT进行肺癌筛查的研究中，梅奥诊所研究69%的病例至少有一个不确定的结节，这些不确定的结节都需要进一步的随访和检查。
对于很多肺结节，医生的建议往往是“抗炎治疗后复查”，这个“抗炎治疗”不止加剧了抗生素的滥用，还增加了费用。
怎么办？再回到老杨的问题。在他2年前查体发现肺部结节以后，医生对他采取的每一步都没有问题。那如何避免老杨这样的遭遇呢？
唯一的的方法可能让人难以理解，那就是：不接受2年前的那一次肺部检查。除此，别无他法，只能面对手术切肺的结局。
当我将这个方法说给我的同事听的时候，他们无一例外地认为我是在开玩笑。其实我是认真的。
要知道，上述的肺癌筛查风险的数据来自肺癌高度危险的人群，对于在人群中占大多数的低度危险人群来说，肺癌筛查的好处更少，风险更高。
对于没有任何肺癌高危因素的老杨来说，当他懵懵懂懂地接受肺癌筛查的时候，他就将自己放到了相当的风险当中。
也许肺癌筛查最困难的方面在于医学伦理。作为希波克拉底誓言的一部分，医生首先承诺不伤害。但是，让人进退两难的是，如果肺癌筛查是有益的，医生不使用它就是放弃给患者带来益处；如果肺癌筛查是无效的，那么患者可能因过度诊断、过度检查、侵入性检查和焦虑而受到伤害。
我们不能建议所有人都去做CT查肺癌，这样带来的危害远大于收益。我们只能根据具体个人的肺癌风险给出有选择的建议。
NCCN指南建议：是否做肺癌筛查，需要医生和患者的共同决策。这就需要每一个参与肺癌筛查的个体都要了解肺癌筛查的好处和风险。
查与不查，其中的取舍，很难有一个统一的标准。但是，没有统一的标准只会带来更大的混乱、更大的伤害。
幸好，美国“NCCN肺癌筛查指南”专家组的工作给我们带来了行动的依据，让我们可以理直气壮地说：没事别去查肺癌，那样很危险！
延伸阅读来源：正说医道
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