乳腺叶状肿瘤的数字化X线摄影表现和临床病

沈烨，殷国玮，朱春，王洁，周英姿

上海市长宁区妇幼保健院

摘要

目的探讨乳腺叶状肿瘤的数字化X线摄影表现和临床病理特征，以提高诊断水平。方法回顾性分析经手术病理证实的22例乳腺叶状肿瘤患者的X线表现与病理诊断结果。结果22例乳腺叶状肿瘤中良性9例，交界性11例，恶性2例。肿块大小7.5cm×10.5cm～0.8cm×1.0cm；呈圆形或椭圆形11例，分叶状8例，不规则形3例；密度明显高于邻近腺体14例，密度与相邻腺体相仿8例；边界清晰14例，其中10例可见低密度“透明晕”，边界模糊或不清8例；肿块内颗粒状粗大钙化灶2例，腋下肿大淋巴结2例，相邻血管增粗2例。结论数字化乳腺X线摄影中乳腺叶状肿瘤的一些典型X线表现结合临床资料综合分析有助于早期诊断，但确诊仍需依靠病理组织学检查。

关键词：叶状肿瘤；乳腺X线摄影；病理特征

乳腺叶状肿瘤（phyllodestumors，PTs）是一种较罕见的乳腺疾病，在乳腺原发性肿瘤中仅占0.3%～1.0%，在乳腺纤维上皮性肿瘤中占2.5%[1]。叶状肿瘤不仅组织学分类复杂，且生物学行为不可预测，所以在临床上较难明确诊断，部分患者在发现时已伴有非常巨大的乳房肿块和远处转移[2]。手术前正确诊断本病有利于临床选择合适的治疗方案，提高治疗效果。本研究回顾性分析经手术病理证实的22例乳腺PTs患者的X线表现和病理诊断结果，以提高对本病的认识。

1资料与方法

1.1临床资料

选取年8月至年12月本院经手术病理证实的女性患者22例，年龄13～59岁，平均年龄（38±14）岁。临床表现：肿块或结节22例，其中短期内迅速增大6例，伴乳房胀痛1例，伴局部皮肤凹陷1例。病程3d～7年，既往乳腺纤维腺瘤手术史5例。

1.2影像学检查

采用意大利Giotto或芬兰PlanmedNuance数字化平板乳腺机，根据乳房的大小自动选用投照条件，压力5～20N。每侧乳房的常规摄影体位为头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO），必要时加照侧位及局部加压摄影。

1.3病理学检查

所有患者术后标本行病理学检查均证实为叶状肿瘤，包括良性9例，交界性11例，恶性2例。

1.4观察指标

观察X线影像学表现和病理结果，并进行X线表现与病理对照分析。

2结果

2.1X线影像学表现

本组患者中多量腺体型11例，少量腺体型4例，致密型6例，透亮脂肪型1例。所有病例均为单发肿块，其中左乳12例，右乳10例；外上象限8例，内上象限7例，外下象限3例，内下象限4例。肿块大小7.5cm×10.5cm～0.8cm×1.0cm，其中最大径≤3cm者10例，＞3cm者12例。肿块呈圆形或椭圆形11例，分叶状8例，不规则形3例；密度明显高于邻近腺体14例，密度与相邻腺体相仿8例；边界清晰14例，其中10例伴低密度“透明晕”（见图1），边界模糊或不清8例；肿块内颗粒状粗大钙化灶2例（见图2）；腋下肿大淋巴结2例；相邻血管增粗2例。22例均未发现乳头凹陷、周围腺体结构扭曲等恶性征象。

2.2病理结果

22例患者手术后病理结果均证实为PTs，其中各组织学分型为良性9例，占41%（9/22），交界性11例，占50%（11/22），恶性2例，占9%（2/22）。

2.3X线表现与病理对照分析

22例患者X线影像学表现与病理对照分析，见表1。

3讨论

3.1乳腺PTs的临床病理

年乳腺PTs被称为“叶状囊肉瘤”首次报道。虽然该肿瘤大多遵循良性生物学行为，但是伴随进一步研究，有学者提出该肿瘤也具有恶性的生物学潜能[3]。乳腺PTs是双组织源性肿瘤，在病理上同时结合间质与上皮病变，组织学上由双层上皮成分排列的间隙被间质成分充满，而结合成精细典型的叶状结构[4]。位于肿瘤边缘的叶状小突起在手术切除范围不足时会成为复发病灶的根源。

既往国内外对乳腺PTs命名不统一，年WHO开始采用“叶状肿瘤”这一术语，并明确分为良性、交界性和恶性3个亚型。年WHO乳腺肿瘤分类中根据肿瘤组织学特征对叶状肿瘤分级又进行了更新（分类的主要依据是：①肿瘤边缘；②间质细胞数量、分布特点；③间质异型性；④核分裂像数量；⑤间质过度增生程度等）。有文献[5]报道若在肿块中发现假血管瘤样增生则为良性。

乳腺PTs的病因尚未明确，多数学者推测肿瘤和雌激素分泌、代谢障碍有关，并有遗传易感性的可能[6]，目前认为它可能与纤维腺瘤的发病因素类似。本研究中5例患者有既往纤维腺瘤手术史，说明乳腺PTs可能是原发肿瘤，也可能继发于纤维腺瘤。本病可发生于青春期至绝经后的任何年龄，主要发生于35～55岁的中年女性，男性和未成熟女性罕见[7-8]。本组患者年龄最小13岁，最大59岁，平均年龄（38±14）岁，发病年龄呈年轻化。

乳腺PTs临床症状不典型，多以乳腺单发无痛性肿物为首发症状，罕见发生于副乳腺[9]，一般无明显症状或仅有轻度乳房胀痛不适，肿块通常呈分叶状，边界清楚，一般质韧偏硬，有时可有囊性感，肿块巨大时可占据整个乳房出现皮肤菲薄、浅静脉怒张，但肿块与乳房皮肤及周围组织多无粘连，无乳头凹陷，桔皮征亦少见。肿块一般初始较缓慢生长，所以病程一般较长，但肿块在短期内可出现迅速生长增大，尤其在月经、妊娠或哺乳期，本组病史3d～7年不等，1例为青春发育期。短期内迅速长大常被认为具有特征性，本研究中肿块短期内迅速增大6例，其中交界性4例，良、恶性各1例，说明肿块生长快慢与良恶性组织类型之间并无必然联系。3种亚型的乳腺PTs均可能复发，但只有交界性和恶性发生远处转移，且主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移少见。

3.2乳腺PTs的数字化X线摄影表现

乳腺X线摄影是临床常用无创、可靠的诊断乳腺疾病的方法。数字化乳腺X线摄影有助于乳腺PTs的术前诊断率的提高[10]。

乳腺PTs的常见X线影像表现，①大小：肿块大小不一，本研究22例肿块大小7.5cm×10.5cm～0.8cm×1.0cm，肿块≤3cm的10例中良性7例、交界性3例，肿块＞3cm的12例中良性2例、交界性8例、恶性2例，这一结果支持文献报道肿瘤＞3cm更有可能是恶性[11]。②形状：肿块多呈圆形、椭圆形或分叶状，本研究中19例呈上述典型征象，但肿瘤形态不能作为PTs良恶性程度的判断依据，与文献[12]报道一致。③密度：肿块密度多均匀且高于周围正常腺体组织密度，本研究中有14例显示上述征象，而8例呈等密度，说明肿瘤间质细胞的密度并非总是很高[13]。④边界：乳腺PTs多呈膨胀性生长，大多数肿块边界清楚、光整，本组中14例呈上述表现，包括良性8例、交界性5例、恶性1例，同时由于病灶对周围乳腺间质压迫，使瘤体外周在X线上表现为低密度“透明晕”，常呈较均匀的窄环，有文献报道该征象仅在部分肿瘤可见[11]，本组中10例可见低密度“透明晕”。肿块边缘模糊，考虑为肿瘤周围合并出血、感染或向周围组织浸润导致，本组中8例有此表现，包括良恶性各1例、交界性6例。因此，肿块边界清楚与否也不能明确提示组织病理的良恶性。⑤钙化：肿瘤内钙化少见，偶可见粗大颗粒状、片状或环形钙化灶[11]，可能因为肿瘤生长快速而导致纤维变性或坏死，本组2例颗粒状粗大良性钙化中有交界性、恶性各1例，因此，钙化存在与否及其形态也无法作为判断良恶性的指标。⑥其他征象：本组中1例交界性PTs伴局部皮肤凹陷征象，考虑可能是由于肿瘤膨胀性生长导致局部淋巴管受压阻塞，属于继发性改变。有文献[14]报道可见肿块相邻血管增粗，本研究中2例见此征象，其中良恶性各1例，提示患乳血供明显增加是肿瘤生长迅速的原因之一。腋窝淋巴结肿大征象在乳腺PTs中较少被提及，临床触诊肿大淋巴结通常质地较软，可能是由于肿大淋巴结是炎性增生性改变[15]，本组中2例腋下淋巴结肿大在X线上显示边缘清晰，密度无明显增高。

3.3乳腺PTs的鉴别诊断

3.3.1纤维腺瘤乳腺PTs和纤维腺瘤同属纤维上皮性肿瘤，常需鉴别。纤维腺瘤多发生于青春期妇女，肿瘤体积多较小，X线上常表现为＜3cm的较稳定的肿块，多见粗大颗粒状或片状、环形钙化。乳腺PTs更罕见，发病年龄较大，以中年女性多见，且常有复发倾向，无论其组织学良恶性均可出现转移征象，随访中部分患者可见肿块进行性增大，临床上表现为可触及的无痛性肿块，X线影像上通常表现为肿块直径＞3cm，即使肿块较小也可表现有明显的分叶状改变。PTs密度高于纤维腺瘤，钙化少见，周边低密度“透明晕”在乳腺PTs和纤维腺瘤鉴别诊断中有重要意义[13]。

3.3.2乳腺癌①浸润性导管癌或小叶癌：通常在X线上常表现为不规则高密度肿块，可见多形性微小钙化，周围结构紊乱，边缘蟹足征和毛刺，皮肤增厚和乳头凹陷等恶性征象。乳腺PTs通常皮下脂肪间隙清晰，钙化较少见，在X线上常表现为密度较高、均匀、边缘清晰，通常无周围腺体结构紊乱、皮肤增厚等表现。②特殊类型的乳腺癌如髓样癌、黏液腺癌：髓样癌在X线上也可表现为边缘模糊小分叶状肿块，具有浸润性生长的恶性征象，这是由于瘤周组织内被多量淋巴细胞浸润，但髓样癌在临床上触诊质地较软且边界清楚。黏液腺癌因其自身病理学特点，在X线影像学上表现有一定特殊性，近似良性肿瘤表现，边缘较光滑，密度较淡，肿瘤内易见细小钙化，多呈泥沙样或短棍样，可伴有局部皮肤增厚回缩及腋窝淋巴结肿大等恶性征象。

综上所述，乳腺叶状肿瘤常为可触及的边界清楚的无痛性肿块，一些典型X线征象如肿块分叶状，密度高且均匀，边缘清晰伴或不伴低密度“透明晕”，特别是短期内迅速增大者伴既往乳腺纤维腺瘤手术史，应首先考虑本病可能。加强对本病的认识及研究，有利于早期发现病变，但因为在X线摄影表现上，不同组织学分型的叶状肿瘤无特异性，所以数字化乳腺X线摄影有一定的局限性，仅通过X线表现无法明确肿瘤组织学分型，病理组织学检查是重要且必须的。本研究样本量少，未进行相关的统计学分析，有待于日后进一步研究。

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