肠癌案例丨同时性升结肠癌伴潜在可切除肝转

升结肠癌是指发生在升结肠位置的肿瘤，结肠根据横结肠的脾曲作为界限，划分为右半结肠和左半结肠。其中，右半结肠包括了盲肠，升结肠，横结肠的右半段。升结肠癌是发生于右半结肠，因此被归为右半结肠癌。左、右半结肠无论是从胚胎的起源，结肠的解剖位置，临床的表现，治疗用靶向药物的选择等各方面，均存在不同。根据NCCN指南推荐，对左、右半结肠癌分别采取不同的药物进行治疗。肝脏是结直肠癌最易转移的脏器，肝转移灶的治疗效果直接影响患者的生存期，因此对于潜在可切除的肝转移灶，一般先行转化治疗，达到缩瘤和肿瘤降期的目的后，再行手术治疗。在精准医疗模式下，需要对患者进行准确的评估，进而制定合适可靠的诊疗方案。为此，医院MDT团队为您带来一例同时性升结肠癌伴潜在可切除肝转移病例分享。

病例详情

基本情况

患者，女，58岁，

主诉：发现升结肠癌（cT4aNM1a，ⅣA期）、肝脏多发转移瘤4个月于.03.05入我科。

既往史：无异常。

个人史：无异常。

家族史：无异常。

入院初步检查

体格检查：身高cm，体重60kg，体表面积1.65m2。

辅助检查：CEA1.91ng/ml，CA19-.76U/ml。

肠镜检查：升结肠可见一大小约3.5厘米溃疡型病变。

肠镜病理：病理结果：（升结肠）中分化腺癌。

肠镜检查

基因检测：RAS、BRAF野生型。

影像学检查：

腹部CT：升结肠占位，考虑结肠癌。肝内多发低密度，不除外转移瘤。肝左叶血管瘤。

.03.06腹部CT检查

肝脏MRI：肝内多发转移瘤，肝左叶外侧段血管瘤。

.03.09肝脏MRI检查

外院CT检查（.11.09）提示：

1.升结肠占位性病变，考虑结肠癌，伴周围多发淋巴结显示，CT表现符合T4aN。

.肝内多发低密度，不除外转移瘤。

3.肝左外叶血管瘤。

外院肝脏磁共振（.11.1）提示：

1.肝脏多发结节影，考虑转移瘤可能性大。

.肝S3海绵状血管瘤。

第一次MDT讨论

临床诊断？

下一步治疗目标及方案？

诊断结果

临床诊断：同时性升结肠癌伴肝脏多发转移瘤；

临床分期：cT4aNM1a，IVA期；

原发灶：可切除，无症状；

转移灶：潜在可切除；

CRS评分：3分；

治疗目标：转化治疗，缩小肿瘤，争取NED。

诊疗依据

一项中国结直肠癌肝转移患者数据的回顾性研究：医院总结-年收治的例结直肠癌肝转移患者,发现其中例肝转移灶行手术切除的患者mOS达49.8月，5年存活率达到47%，远高于其他未行手术切除的患者。

NCCN指南不推荐西妥昔单抗用于右半RAS野生患者，贝伐珠单抗在左半、右半RAS野生mCRC患者均可推荐使用；EGFR抑制剂在右半RAS野生mCRC患者不建议使用。

诊疗经过

初始治疗（.03.16-.05.18）：CAPEOX+贝伐珠单抗q3W×3cycle。

毒副反应：Ⅰ度骨髓抑制，轻度消化道反应。

肿瘤标记物：CEA10.14ng/ml，CA19-.39U/ml。

治疗后检查：

治疗前后病灶变化

CT检查：

治疗前后病灶变化

MRI检查：

治疗前后病灶变化

第二次MDT讨论

初始治疗疗效评价：PR（靶病灶长径总和：治疗前mmVS治疗后mm，退缩35%）。

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初始治疗疗效评价：PR。

临床诊断：升结肠癌（ycT3NM1a，IVA期），肝脏多发转移瘤。

原发灶：可切除。

肝转移灶：可局部治疗。

下一步治疗策略：肝转移灶射频治疗+同期原发灶及肝转移灶切除。

贝伐珠单抗术前停药时间？至少8天。

肿瘤标记物：CEA9.44ng/ml，CA19-.1U/ml。

.05.1:行CAPEOX1cycle

.06.13：肝转移瘤射频消融治疗。

影像学检查

.06.5：肝左外叶切除、肝右叶肿物切除、根治右半结肠切除术。

术中探查：无腹水，肝表面光滑，肝右叶膈面Ⅴ段见.5*cmｘ.0cm，第Ⅷ段见0.5cmｘ0.5cm，第Ⅵ段见.5*.5cm灰白色转移灶，肝左叶脏面及膈面各见一个1.0cm灰白色转移灶，质硬，盆腔膜光滑无转移结节，升结肠中段触及.0*.0cm肿物，未侵出浆膜。

.07.0：术后病理检查：

病理检查

病理诊断：

术中病灶

.07.3超声造影示：右叶病灶射频治疗后灭活完全。

影像学检查

第三次MDT讨论

术前已规律化疗4周期（前3次加贝伐珠单抗），患者现为NED状态，下一步治疗及方案您会如何选择？

.07.5：CAPEOXq3W×1cycle；

.08.15-09.1：CAPEOX+贝伐珠单抗q3W×cycle；

.10.07：血常规：PLT48*10?/L，Ⅲ度骨髓抑制。

肿瘤标记物：CEA4.73ng/ml，CA19-93.59U/ml。

肿瘤标志物变化情况

术后3个半月复查：

肝脏MR平扫、增强及弥散示：与.05.17片比较：符合肝内多发转移瘤术后改变，肝右叶前上段异常强化影，建议短期复查。

病灶变化情况

肝脏超声造影未见活性病灶：

影像学检查

.10.09CT示：左肺上叶小结节影，考虑转移瘤，较前新增。

病灶前后变化情况

第四次MDT讨论

治疗疗效评价：PD（左肺上叶新发病灶）。

您会如何制定下一步治疗：

先升血小板，然后应用伊立替康单药化疗？

左肺转移瘤手术？

左肺射频消融治疗？

.10.3：微波消融治疗左肺上叶转移灶，未行后续治疗，定期观察。

病灶前后变化情况

术后5个半月复查：

MR（.1.15）：与.10.08日片比较：符合肝内多发转移瘤术后改变，肝右叶前上段异常强化影较前相仿，建议短期复查。

病灶前后变化情况

肝脏超声造影未见活性病灶：

影像学检查

复查肺CT符合射频治疗后改变：

肺部病灶变化情况

病程回顾

病程回顾

病例小结

1.肠癌肝转移约0%的患者是可切除的，5年生存率可达半数左右，应积极行多学科会诊，筛选可切、潜在可切除的患者，为这部分患者抓住治愈的机会；

.加强多学科合作，提高专业诊疗水平，内外兼修，手术、放疗、局部治疗相结合已达完全切除肿瘤或全身无瘤状态。

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