急诊突遇急性胸痛不要慌,新共识来支招

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原创人间世医学界心血管频道收录于合集#心内指南解读18个

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大神总结，清晰易懂

胸痛是急诊就诊的特别常见原因之一，其病因繁杂，往往涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。除了高危的如急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞外还包括了稳定性心绞痛、胸壁疾病等中低危胸痛，因此极易漏诊和误诊。规范化的评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。

年10月，美国心脏病学会（ACC）发布了《ACC专家共识：急诊急性胸痛评估和处理决策路径》，侧重于阐述了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径。我们将从以下几个方面来介绍一下新共识的重要更新。

01

初始评估

1）建议采用心源性胸痛、可能心源性胸痛及非心源性胸痛等术语来描述胸痛可能的病因；

2）胸痛的临床评估应包括症状性质、部位、持续时间、放射部位及诱发和缓解因素，并注意完善心血管危险因素、用药史、家族史及社会关系史等；

3）心肌缺血往往无特异性体征，在体格检查中应注意识别ACS高危体征以及有助于鉴别诊断的相关体征；

4）在几乎所有怀疑ACS的患者中均应行胸片检查来识别ACS高危表现（如肺水肿），并鉴别非心源性病因，但是胸片检查不能延误血运重建时间。

02

初始评估：聚焦心电图

1）心电图是评估胸痛的更佳初始检查手段，建议进急诊室后10分钟内完成心电图检查，对高度怀疑ACS的患者应短时间内进行心电图复查；

2）根据初始心电图可将就诊患者分为四大类：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及其等危症、典型急性或亚急性心肌缺血、可疑急性心肌缺血或梗死、非心肌缺血（图1）；

3）STEMI及其等危症，主要包括后壁STEMI、Sagrbossa标准、Smith标准、DeWinter征及超急性期T波；这类患者应按照STEMI指南尽快行血运重建（图2）；

4）典型急性或亚急性心肌缺血，主要包括缺血性ST段压低或T波倒置、aVR导联ST段抬高伴有多导联ST压低、Wellens征；这类患者应按照非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南来处理（图2）；

5）可疑急性心肌缺血或梗死者，应咨询急诊心内科、短时间内复查心电图以及完善急诊超声心动图（图1）；

6）非心肌缺血者，应进入后续临床决策路径（CDP）（图1）。

图1初始心电图评估

图2STEMI等危症以及典型急性/亚急性心肌缺血心电图表现

03

超敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测

1）超敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和超敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）是评估可疑ACS患者目前的首选生物标志物；

2）在临床中，当hs-cTn浓度等于或高于定量限时，应报告浓度，并以整数报告，单位为纳克/升（ng/L）；

3）没有可检测到的hs-cTn水平可以被认为是“正常的”，但可检测到hs-cTn水平与不良事件风险呈连续相关性；

4）应采用hs-cTn的性别特异性第99百分位临界值，以提高女性急性心梗诊断的敏感性和男性急性心梗诊断的特异性。

04

使用hs-cTn的临床决策路径（CDP）

1）相较使用灵敏度较低的cTn检测方法和使用hs-cTn的ESC0/3小时算法而言，迄今为止进行的研究（包括现实世界的实施研究）表明，欧洲心脏病学会（ESC）0/1小时（图3）、0/2小时和High-STEACS算法（图4）能够对低风险患者进行快速识别/处理、从而有效缩短患者急诊停留时间；

2）与既往cTn检测方法相比，hs-cTn的应用将会轻度增加1型心梗的诊断率，但是会明显增加2型心梗和心肌损伤的诊断率，目前研究表明这并不会显著增加后续的冠脉造影等心脏检查的可能性；

3）建议使用ESC0/1小时（或0/2小时）和High-STEACS方法，而不是简单地使用0和3小时的第99个百分位值来排除急性心梗。

图3ESC0/1小时流程

图4High-STEACS算法

05

cTn检测以外的额外风险分层

1）基于该共识推荐的hs-cTn算法结合非缺血性心电图确定为低风险的患者，无需进一步住院诊疗；

2）对于部分低风险患者，可以选择性使用改良HEART评分或EDACS评分来进一步危险分层，其中改良HEART评分≥4或EDACS评分≥16，应进行额外的无创检查、早期门诊随访或在出院后及时进行门诊无创检测；

3）基于该共识推荐的hs-cTn算法确定为中风险的患者，应在3-6小时动态监测hs-cTn水平；

4）对于中风险且hs-cTn无动态升高患者，应结合其既往检查结果、症状提示ACS可能性、既往hs-cTn水平、风险评分以及快速随访的可及性来决定是否行进一步无创检查；

5）对于中风险且未经额外检查就出院的患者，建议尽早随访。

06

后续评估：非侵入性心血管诊断检查

1）在中风险患者中，如果无明确冠心病病史、既往胸部CT平扫未见严重冠脉钙化、既往负荷试验正常/轻度异常/结果不确定、无碘造影剂过敏/严重肾功能不全、高质量负荷试验不可及的患者，目前应首选冠脉CT检查；

2）在中风险患者中，如果有明确冠心病病史、既往胸部CT平扫可见严重冠脉钙化、碘造影剂过敏风险高、严重肾功能不全、高质量冠脉CT不可及的患者，目前应首选负荷试验（图5）。

图5不同负荷试验的优势和不足

07

总结

无论是在机构层面还是在个体患者层面，对急诊急性胸痛患者实现系统性评估都是十分必要的。新共识建议应以心电图检查为筛选工具，其中合适的患者进入CDP，并通过hs-cTn检查、风险评分和选择性使用无创检查相来进行临床决策。

新共识认为将hs-cTn与CDP结合使用，有助于减少不必要的急诊停留时间以及减少不必要的心血管检查。但是值得注意的是，新共识强调CDP应被作为临床决策的辅助工具，并不能完全替代临床决策过程。

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本文来源：医学界心血管频道

本文作者：人间世

责任编辑：彭建萍

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