文献速递第期临床证据不支持使用

曾经的SARS期间，用大量的激素进行冲击治疗，虽然挽救了一些人的生命，也造成了很多幸存者的严重并发症甚至终身残疾，这次的新冠治疗汲取了教训，在指南中提出，除非必要，不建议使用糖皮质激素治疗，今天翻译和分享的近期在Lancet（柳叶刀）在线发表的评论文章，更详细说明了理由，并在此强调不要对于-nCoV肺炎患者使用激素。

临床证据不支持使用皮质类固醇治疗-nCoV肺损伤新型冠状病毒（-nCoV）爆发是临床医生面临的主要挑战。患者的临床病程尚待充分表征，很少有描述疾病发病机理的数据，并且尚无经证明有效的药物疗法。皮质类固醇广泛用于严重急性呼吸系统综合症（SARS）-CoV和中东呼吸系统综合症（MERS）-CoV的暴发期间，还用于-nCoV的患者中。世卫组织关于怀疑有新型冠状病毒（-nCoV）感染时严重急性呼吸道感染临床管理的指南（于年1月28日发布）建议不要使用皮质类固醇，除非另有其他原因。了解-nCoV中皮质类固醇使用的有关损害或收益具有直接的临床意义。在这里，我们讨论了在冠状病毒和类似疾病暴发中使用皮质类固醇的临床结局（表）。急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征部分是由宿主免疫反应引起的。皮质类固醇抑制肺部炎症，但也抑制免疫反应和病原体清除。在SARS-CoV感染中，与流感一样，全身性炎症与不良预后相关。在SARS中，病毒清除后炎症仍持续SARS和MERS感染中的肺组织学检查均显示炎症和弥漫性肺泡损伤，其中一项报告表明存在吞噬血细胞作用。皮质类固醇激素治疗可能具有抑制肺部炎症的作用。在一项回顾性观察性研究中，该研究报告了例患有MERS的重症成人患者，几乎有一半的患者（例[49％]）接受了皮质类固醇（中位数氢化可的松当量[即，甲泼尼龙1：5，地塞米松1：25，泼尼松龙1：4]毫克/天）。接受皮质类固醇激素治疗的患者更有可能需要机械通气，升压药和肾脏替代治疗。经过统计调整后，作者得出结论，服用皮质类固醇与90天死亡率的差异无关（校正比值比0·8，95％CI0·5-1-1；p=0.12），但与从呼吸道分泌物中清除病毒RNA延迟有关（危险比调整为0·4，95％CI0·2-0·7；p=0·）。但是，由于可能存在无法测量的混杂因素，因此这些影响估计有很高的错误风险。在SARS患者使用皮质类固醇药物的荟萃分析中，只有四项研究提供了确凿的数据，所有数据均显示了损害。第一项是对伴有（n=15）和不伴有（n=30）SARS相关精神病的SARS患者进行病例对照研究。所有患者均接受了皮质类固醇激素治疗，但患有精神病的患者的累积剂量要高于未患精神病患者（mgvsmg氢化可的松当量；p=0.）。第二项是对16名非重症SARS患者的随机对照试验。在感染后第二和第三周，接受氢化可的松治疗（自发烧后平均4·8天[95％CI4·1-5-5]的9名患者）的病毒血症比接受0·9％生理盐水的患者的对照组更高。其余两项研究报告糖尿病和缺血坏死为与皮质类固醇治疗相关的并发症。年的系统综述和荟萃分析确定了10项关于流感的观察性研究，总共名患者。研究人员发现接受皮质类固醇激素治疗的患者死亡率增加（风险比[RR]1·75，95％CI1·3–2·4；p=0·）。在其他结局中，重症监护病房的住院时间延长了（平均差异2·1，95％CI1·2-3-3·1；p0·），继发性细菌或真菌感染的发生率也有所提高（RR2·0，95％CI1·0-3·8；p=0·04）。在儿童的临床试验中，进行了皮质类固醇治疗呼吸道合胞病毒（RSV）的研究，尚无确凿的证据，因此不建议使用。一项针对50名成人RSV感染的观察性研究，其中33例（66％）接受了皮质类固醇治疗，提示给予皮质类固醇激素者在28天时抗体反应受损。危及生命的急性呼吸窘迫综合征发生在-nCoV感染。然而，将急性呼吸窘迫综合征研究的证据推广到病毒性肺损伤是有问题的，因为这些试验通常包括大多数非肺原因或无菌原因造成的急性呼吸窘迫综合征患者。根据对总共例患者的六项研究，对任何原因的急性呼吸窘迫综合征的治疗方法进行了回顾，得出的结论是，没有足够的证据推荐皮质类固醇治疗。截至年1月29日，已发表的报告中包括例-nCoV患者中有7例（5％）发生感染性休克，尽管疗效不确定，皮质类固醇仍广泛用于感染性休克。在感染性休克试验中，大多数患者感染细菌，导致血管麻痹性休克和心肌功能不全。在这一组中，对于重度休克的类固醇治疗有可能获得收益。然而，严重的低氧血症性呼吸衰竭的休克通常是由于胸腔内压力升高（有创通气期间）阻碍了心脏充盈而不是血管麻痹而引起的。在这种情况下，类固醇治疗不太可能带来益处。没有临床数据表明在治疗由RSV、流行性感冒、SARS-CoV或MERS-CoV引起的呼吸道感染中，糖皮质激素可带来临床获益。现有的观察数据表明，存在流感患者的死亡率和继发感染率增加，SARS-CoV和MERS-CoV的清除受限以及幸存者中糖皮质激素治疗的并发症等问题。类固醇对感染性休克患者的死亡率影响很小，并且在由于-nCoV而导致的严重呼吸衰竭的情况下，不太可能完全归因于休克。总体而言，没有独特的理由可以预期患有-nCoV感染的患者将从皮质类固醇中受益，并且他们更有可能受到此类药物治疗的伤害。我们得出的结论是，除临床试验之外，不应使用皮质类固醇激素治疗-nCoV引起的肺损伤或休克。作者BaillieJK.是WHO-nCoV临床管理专家组的成员。原文：RussellCD,MillarJE,BaillieJK.Clinicalevidencedoesnotsupportcorticosteroidtreatmentfor-nCoVlunginjury.Lancet.Feb7.pii:S0-(20)-2.doi:10./S0-(20)-2.[Epubaheadofprint]PubMedPMID:.译者述评：没有临床数据表明在治疗由RSV、流行性感冒、SARS-CoV或MERS-CoV引起的呼吸道感染中，糖皮质激素可带来临床获益。现有的观察数据表明，存在流感患者的死亡率和继发感染率增加，SARS-CoV和MERS-CoV的清除受限以及幸存者中糖皮质激素治疗的并发症等问题。类固醇对感染性休克患者的死亡率影响很小，并且在由于-nCoV而导致的严重呼吸衰竭的情况下，不太可能完全归因于休克。从上述文章看，对于-nCoV的患者使用糖皮质激素获益有限，还会引起各种严重并发症的发生率增高，除临床试验之外，不应使用皮质类固醇激素治疗-nCoV引起的肺损伤或休克。

——众志成城，抗击疫情——

声明：本文为译者（医院介入科靳勇医生）从公共资源网站在线获取公开资源，翻译和分享的目的是为了大众了解关于武汉肺炎的最权威、最科学知识与信息，让科学战胜恐慌，如果存在侵权请告知，我们会立即删除。

译者简介：

靳勇

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

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1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

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