文献速递第64期经皮影像引导热消融在

大家早安，今天的文献速递是关于各种温度消融手段在肺恶性肿瘤治疗中应用的综述文章，发表在我们专业最核心的AJR杂志上。

经皮影像引导热消融在肺恶性肿瘤治疗中的作用

摘要

目的：影像引导热消融是原发性和继发性肺恶性肿瘤患者的微创治疗选择。方式包括射频消融，微波消融和冷冻消融。

结论：虽然没有大型随机研究比较消融与手术或放疗，但是许多研究报道了在选择的患者中治疗原发性和转移性疾病的安全性和有效性。未来的研究将改进患者选择，程序技术和局部复发评估，并将评估长期生存。

各种消融手段：

RFA：来自发生器的电极会引起摩擦发热，将组织温度提升至60-°C。这会形成一个坏死区，覆盖肿瘤和边缘正常组织。然而，这种热能可能受到相邻血管和气道的热沉降效应的限制。有几个研究小组报告说，消融区内直径大于3毫米的血管或支气管是局部治疗不彻底的预测因子。来自例NSCLC病例（腺癌和鳞状细胞癌）的病理分析显示，分别需要8和6mm的边缘来覆盖95％的镜下肿瘤范围。因此，为了获得足够的安全边缘，消融区必须超过肿瘤RFA对于小于2cm的病变表现最佳，平均随访1年完全消融率为78％至96％。肿瘤直径2-3厘米的成功率较低。更具体地说，RFA诱导的磨玻璃不透明度（GGO）与肿瘤面积之比大于4（轴图像上的二维面积）与小于或等于4者相比有显著更高的完全消融率。

MWA：使用微波引起水分子之间的摩擦产生高温。与RFA一次只能同时使用一根消融针不同，MWA能够同时使用多个探针同时传递能量，从而获得比RFA更大的消融区域。在动物研究中，研究人员报告肺消融区可以扩大到54.8±8.5mm（平均值±SD）。临床上，Wolf等报道了MWA治疗最大5cm的50例肺部肿瘤，总体复发率为26％，肿瘤大小超过3cm是肿瘤复发的可预测因素。

冷冻消融：使用压缩氩气产生低于零度的低温并形成冰球。当温度低于-40℃时，会发生蛋白质变性，细胞破裂和缺血。与基于热的消融不同，冷冻消融不会在手术中产生GGO;而冰球可用于估计消融的边缘。Hinshaw等人通过活体猪肺模型冷冻消融观察温度和相关的消融区大小，最终将-20°C等温线确定为凝固性坏死区，其平均消融区直径为2.4±0.2cm。大多数消融需要三次冻融循环以实现组织坏死。

不可逆电穿孔：使用电脉冲产生高电场（V/cm2）的不可逆电穿孔被开发为非温度消融技术。该技术通过产生细胞膜穿孔并由此产生的细胞裂解引起细胞凋亡。然而，在Ricke等进行的23例转移性疾病患者的多中心II期临床试验中，报道了61％接受治疗的患者出现局部进展。他们考虑局部高复发可能是由于肿瘤组织和正常肺实质之间的电导率差异造成的。鉴于这些结果，不可逆的电穿孔需要一些改进，才能成为肺部恶性肿瘤的有效消融治疗方式。

未来发展方向：

局部复发仍然是消融治疗的局限性。已经报道了几种局部复发的预测因子，包括肿瘤大小和消融边缘。人们一直有兴趣开发疾病局部复发有关的生物标志物，并改善预后。特别是在肺癌中，发现几种致癌突变与预后相关。Sofocleous等人报道了Ki-67蛋白作为RFA后反应的生物标志物在47例肿瘤（包括原发性和转移性肿瘤）治疗的做用。Ki-67阳性肿瘤细胞是局部肿瘤进展和PFS和CSS较短的独立标志物。Ziv等人通过54例原发性腺癌患者的研究发现，消融病灶的KRAS突变状态是局部复发的重要预测因子，与肿瘤大小或消融边缘无关。而Wei等人报道，在用MWA治疗的61例IIIB或IV期NSCLC患者中，EGFR阳性状态并未对PFS或OS产生不利影响。

另外，还探讨了炎性细胞因子和免疫标志物在确定肺癌患者预后中的作用。RFA介导的肿瘤坏死可以刺激免疫反应。Schneider等人研究了RFA对12例患者消融中血清炎症因子和免疫抑制细胞谱的影响。在疾病复发的患者中，研究人员发现肿瘤坏死因子-α，趋化因子（CC基序）配体-2和趋化因子配体-4水平升高，并且循环髓源抑制细胞中一氧化氮的产生增加。作者得出结论，这些因素可作为NSCLC完全消融的早期指标。

结论：

热消融已经显示出在不适合手术患者中治疗原发性和继发性肺恶性肿瘤的安全性和有效性。在NSCLC中，在进行倾向评分匹配后，2年OS存活率与手术和SBRT一致。消融也在转移性肿瘤治疗中显示出非常好的安全性和有效性。在消融参数中，病变大小是治疗成功和生存的主要决定因素。此外，局部进展仍然是这些疗法的限制。需要开发用于患者风险分层和早期检测复发的新组织标记及和相应的替代影像的生物标记物。进一步改进消融技术，包括在术中完成肿瘤及消融边缘组织活性的确认，可以改善局部肿瘤控制，并显着降低复发率。虽然正在进行的比较热消融、SBRT和手术疗效前瞻性临床试验不太成熟，但他们可以定义这些疗法的作用并改善每种治疗方法的患者选择。

原文：

MouliSK,KurilovaI,SofocleousCT,LewandowskiRJ.TheRoleofPercutaneousImage-GuidedThermalAblationfortheTreatmentofPulmonaryMalignancies.AJRAmJRoentgenol.Oct;(4):–51.

希望对大家有所帮助

（医院介入科靳勇编译）

译者简介：

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、j江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

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