关于腔镜手术，有人说打五个洞的没有四个洞
2016-11-19 来源：本站原创 浏览次数：次专家门诊
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按更少的创伤，更好的预后，这是所有手术医生的共同追求。究竟什么是微创手术？普通患者朋友能回答吗？肯定有人会说：腔镜就是微创手术，切口小就是微创手术。这种观念，其实是我们手术医生给大家造成的——腔镜，切口小，打五个洞的没有四个洞的本事大，一个洞的本事最大……但真是这样吗？非也非也！
何为微创的手术？传统的手术有大切口，后来是腔镜手术，后来打一个洞，也就是说微创就跟切口的大小划等号。是这样吗？怎么样定义微创？我们说广义的微创是应该在达到相同甚至更好的治疗效果的同时，来减少手术治疗带来的创伤。其实微创的概念贯穿了整个外科的发展历史。微创是上个世纪80年代末、90年代初提出来的，在这之前不讲微创了吗？只不过这个概念没有提出来，但大家都是按照这个概念去做的。
手术创伤来源于哪里？任何手术，病人家属都只能看到皮肤表层的切口，这是可见的创伤，至于里面做得再好，病人及其家属都是看不到的。那么，腔内的创伤，到底有多大？比方说肺癌手术，同样的手术切口，医院不同的医生来做，腔内的手术创伤肯定是有差异的。本来切一小部分的肺就能达到同样的治疗目的了，为什么要把一叶肺拿掉？只有尽量少切肺，那才是微创。
从这个意义上讲：里面的微创才是真正的微创。
普通患者不一定都明白，手术通常还会导致全身性损伤。持续半个小时的手术和持续三个小时手术，带给我们身体的创伤一样吗？肯定不一样。病人躺在手术台上，手术时间肯定是越短越好，这是常识。我们怎么样在可见的三个系统里面减少手术的创伤，这才是我们追求的目标。
先讲切口损伤。上世纪70年代，开始有外科医生做小切口，开一个5公分、10公分的口子，主要是用作取病理做活检。到了年，开始了腔镜手术，这时候才提出了微创手术。腔镜手术以后，尤其是最近十年之内，腔镜手术蓬勃发展，有打三个洞的，有打四个洞的，有打一个洞的。要达成同样的手术目的，越来越多的外科医生开始追求手术切口的微创。
最近几年，机器人开始深入介入手术，它的机械臂可以度转弯，灵活性和稳定性前所未有。
机器人辅助手术的未来是怎样的呢？虽然我进去是一个孔进去的，里面就像变形金刚一样的，伸出好几个手出来，这是腔镜手术今后的未来。
术中怎样减少脏器的损伤呢？仍旧以肺癌手术为例。人类的肺，右边三叶肺，十个段，右边九叶肺。肺癌的切除方式在近一个世纪，经历了从全肺切除术、肺叶切除术和亚肺叶切除术三次“由大至小”的历史性技术革命。其中肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是当下公认的首选标准术式。
上世纪五十年代，还没有前瞻随机分组的临床研究，发现做全肺和肺叶的，做肺叶的长期预后好，死亡率低；五十年代中后期，肺癌长得不好，长在入口处，过去一定要把全拿掉，现在就可以做袖切除。为什么要想做亚肺叶切除？因为肺叶切除、全肺切除的功能是最差的，亚肺叶切除比它好，所以我们的努力方向，是在里面减少损伤。对于部分早期病人，能不能保留肺功能，取决于是否选择亚肺叶切除。大家可能还听过一个概念叫淋巴结清扫。清扫一方面会导致手术时间延长，另一方面会导致出血增多。有些患者开了淋巴结以后，不会说话。那么什么样的病人做淋巴结清扫，什么样的病人不做淋巴结清扫？我们研究贴壁亚型的肺癌没有淋巴结转移，纵隔淋巴结转移率为0。
术中，我们不仅追求手术切口的大小，打洞的数量，更为关键的是我们能够根据术中的冰冻病理诊断结果精准地进行病变组织切除，减少术中器械游离时对正常组织的伤害，将内部脏器的损伤降至最低。
具体到肺癌的微创手术，我们认为应该是一种运用腔镜技术、由多学科共同参与其中，全方位考虑微创技术对于全身的影响，不能为了微创，而刻意追求少打洞而延长手术时间，对患者的全身产生生理影响。
关于手术导致的全身性系统性损伤大家都知道，手术必须上麻醉。可是你一麻，不光是肺麻，胃肠道也麻了，全身肌肉都要松软。
胸外科手术系统性创伤来源中，单肺通气造成的系统性损伤，三个小时和一个小时，肺泡内的炎性介质是不一样的。第二是麻醉药。手术时间长了，肯定要不停的给麻醉药，麻醉药也可以刺激炎症因素的释放，诱发全身性的炎症发生。同时，手术创伤还会诱发自身免疫力的抑制，显然，大手术抑制的多，小手术抑制的少。
最后，我们可以总结一下——
微创不等于小切口，不等于打洞少，打洞多少跟你没关系，手术安全、彻底、有效这是最重要的那么我们怎么样去设定肿瘤的微创？就像我们走纲丝一样的，平平稳稳的走过去，不能说为了追求打一个洞，把手术时间放得很长，里面捣得乱糟糟的肯定不对的。为了干净给你切个大口子，肯定也不对的，所以要平衡。站在无数先行者的肩膀上，今天的我们可以尽情展望——随着医疗科技的突飞猛进，随着从业人员的理念更新，我们将看到更少的创伤，更好的预后。
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