489儿童肺高血压诊断与治疗专家共识

肺高血压(pulmonaryhypertension，PH)是不同病因引起的以肺循环血压升高为特点的一组临床病理生理综合征，儿童时期各个年龄阶段均可发病，严重者可引起右心衰竭甚至死亡。近20年来随着对其发病机制研究的不断深入，PH的定义和分类也随之更新。儿童PH在病因及病理生理机制等方面与成人有很多相似之处，但儿童有其自身特点。儿童PH在诊断和治疗方面也取得了大量成果，患儿的总体预后得到了明显改善。

一、儿童PH及肺动脉高压(PAH)的定义

PH是一个血流动力学概念，指各种原因所导致的肺循环血压异常增高。如果足月儿在出生3个月后，在海平而状态下、静息时右心导管检查测定的平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，则可以定义为PH。

PAH是指肺小动脉病变所导致的肺动脉压力和阻力异常增高，而肺静脉压力正常，在血流动力学分类中属于毛细血管前性PH。根据国内外大多数专家的意见，建议采用如下标准：在海平面状态下、静息时，右心导管检查mPAP≥25mmHg；肺动脉楔压(PAwP)≤15mmHg；肺血管阻力指数(PVRI)3WU·m2。

特发性肺动脉高压(IPAH)是PAH的一种，指没有已知的PAH相关基因突变、明确危险因素接触史及其他相关因素的一类特定疾病。

二、儿童PH的分类

年法国尼斯第5次WSPH上对PH的分类进行了更新(表1)。

表1年尼斯会议肺高血压临床分类

1．肺动脉高压

(1)特发性肺动脉高压

(2)遗传性肺动脉高压

①BMPR2基因突变

②ALK-l、ENG、SMAD9、CAVl、KCNK3基因突变

③未知基因突变

(3)药物和毒物诱导

(4)相关因素所致

①结缔组织病

②人类免疫缺陷病毒感染

③门静脉高压

④先天性心脏病

⑤血吸虫病

1’肺静脉闭塞病和(或)肺毛缅血管瘤

1”新生儿持续肺高血压

2．左心疾病所致的肺高血压

(1)左心室收缩功能障碍

(2)左心室舒张功能障碍

(3)心脏瓣膜疾病

(4)先天性或获得性左心流人道或流出道梗阻，先天性心肌病

3．肺部疾病和(或)缺氧所致的肺高血压

(1)慢性阻塞性肺疾病

(2)间质性肺疾病

(3)其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病

(4)睡眠呼吸障碍

(5)肺泡低通气综合征

(6)慢性高原病

(7)肺发育性疾病

4．慢性血栓栓塞性肺高血压

5．多因素所致的不明机制的肺高血压

(1)血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生性疾病、脾切除

(2)全身性疾病：结节病、肺组织细胞增生症、淋巴管肌瘤病

(3)代谢性疾病：糖原累积病、戈谢病、甲状腺疾病

(4)其他：肿瘤性阻塞、纤维性纵隔炎、慢性肾衰竭、节段性肺高血压

三、儿童PH的病因

WHO临床分类中的所有类型的PH均可发生于儿童期，但在病因构成比例上与成人存在明显的

差异，据“全球儿童肺动脉高压预后与策略研究”(TOPP研究)统计，除外第2大类PH(左心疾病

所致的PH)，儿童最常见的PH为第1大类PH(约占88％)，其次为第3大类PH(约占12％)，第4大类和第5大类PH在儿童患者中非常少见。

四、儿童PH的诊断

(一)症状与体征

1．症状：儿童PH患者临床症状缺乏特异性，容易被误诊。婴幼儿患者可出现食欲差、生长发育迟缓、倦怠、多汗、气急、心动过速、易激惹等表现；部分患儿可出现阵发性哭吵，或在用力后出现发绀。婴幼儿期以后的儿童PH患者的症状与成人相似，最常见的症状是活动后气急和乏力。晕厥也是儿童PH患者的常见表现。其他症状还包括干咳、胸痛、胸闷、咯血、头晕、腹胀等。

2．体征：右心室扩大可导致心前区隆起，并有抬举感。肺动脉压力增高可引起肺动脉瓣区第二心音亢进。三尖瓣关闭不全可引起三尖瓣区的收缩期反流杂音。肺动脉瓣关闭不全可引起肺动脉瓣区的舒张期杂音。右心衰竭时可出现颈静脉充盈或怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。

(二)辅助检查

1．心电图：可出现右心房、右心室肥厚、电轴右偏等表现，PH患儿晚期可出现房性心律失常。心电图对PH的诊断但敏感性和特异性均不高，不能作为PH的筛查手段。

2．胸部X线片：PH患儿的胸部X线特征包括：右心房、右心室增大，肺动脉段突出，肺门血管影粗密，周围血管纹理减少，有时呈枯枝样改变；左心疾病所致的PH患儿胸部X线片上常有肺淤血的征象。但胸部X线片正常并不能完全排除PH，尤其是轻、中度患儿。

3．超声心动图：超声心动图是最重要的筛查PH的无创性检查方法。二维超声心动图可显示PH所引起的心脏的形态学改变。超声心动图还可用于评价右心室的功能，评估PH的严重程度和预后。

4．肺功能和动脉血气分析：可了解患儿有无通气障碍及弥散障碍，有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。

5．胸部CT及CT血管造影：胸部CT可了解有无肺部病变及其程度，CT血管造影可用于慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH)和先天性心脏病的诊断。

6．肺通气灌注扫描：对于CTEPH有重要的诊断价值，扫描结果正常可以有效地排除CTEPH。

7．睡眠监测：此对PH患儿应常规进行睡眠呼吸监测。

8．心脏MRI：可直接评价右心室大小、形状和功能；可测量每搏量、肺动脉扩张能力及右心室质量等参数；还可用于PH患儿的随访研究。

9．血液学检查及自身免疫抗体检测：常规进行血常规、血生化、甲状腺功能、自身免疫抗体检测、人类免疫缺陷病毒抗体及肝炎病毒抗体等相关检查，有助于发现PH的潜在病因。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是评价PH患者右心功能和病情严重程度的重要指标，肌钙蛋白T、尿酸、高密度脂蛋白胆固醇对PH的预后也有评估作用。

10．腹部超声：有助于诊断或排除肝硬化、门静脉高压、肝脏血管畸形所致的PAH。

11．右心导管检查：是诊断PH的金标准，对于右心功能正常的PAH患儿相对比较安全，但对于右心衰竭者检查时易诱发PAH危象，甚至导致死亡。

12．急性肺血管扩张试验(APVT)：APVT是评价肺血管反应性的一种有效方法，对PAH治疗方法的选择及预后判断具有重要的指导意义。

13．肺动脉造影检查：肺动脉造影可用于慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH)的确诊和外科手术指征的筛选，也有助于肺血管炎、肺动静脉瘘、肺静脉狭窄、肺动脉内肿瘤的诊断。

(三)心肺功能评价

1．6rain步行距离试验(6MWT)和心肺运动试验：6MWT是评价PH患者运动耐量的常用方法，主要应用于8岁以上无智力障碍的患儿。心肺运动试验也可用于学龄后PH患儿心肺功能的评价。

2．WHO功能分级：WHO功能分级是评价PH患者病情严重程度和预后的重要指标之一，但不太适合于婴幼儿PH患者。

（四）儿童PH病情严重程度及预后的评估

可以根据以下方面进行判断(表4)。

（五）儿童PH的诊断策略及流程

建议疑诊为PH的患儿接受专业医师诊治，进行全面的诊断和功能评价，积极寻找其潜在的病因，并根据规范的诊断流程进行逐一排除或确诊。在诊断思路上，应首先考虑在儿童中发病率较高的APAH-CHD、第2大类的左心疾病所致PH和第3大类的呼吸系统疾病所致PH，然后再考虑第4大类的CTEPH，排除所有的已知病因后再考虑IPAH的可能性。

五、先天性心脏病相关性肺动脉高压(APAH-CHD)的诊断与评价

(一)应用临床资料和无创性检查综合评价APAH-CHD的性质

(二)心导管检查评价重度APAH-CHD的性质

(三)应用心导管检查资料综合评价重症APAH-CHD的性质

(四)APAH-CHD性质评价的策略及流程

六、儿童PH的治疗

PH是一组多病因的疾病，应根据PH的临床分类选择相应的治疗方案。对于APAH-CHD，早期外科手术可避免发生不可逆性的肺血管病变；对于左心疾病相关PH，应以治疗原发病为主要目标；而对于存在严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患儿，采用扁桃体、腺样体切除术治疗，部分患儿的肺循环血流动力学指标可以完全恢复正常。另外有些PH的形成可能与多种因素有关，则需要根据患儿的病情，制定个体化的治疗方案。

根据PAH的最新治疗进展，结合国内外儿童PAH的诊治经验，本共识提出了儿童PAH治疗的初步建议。该原则主要适用于WHO肺高血压分类中的第1大类即PAH，肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤相关的PAH除外。

(一)一般治疗

1．运动康复训练

2．避免海拔高造成的低氧

3．预防感染

4．心理治疗

(二)支持治疗

1．氧疗：对于血氧饱和度91％的PH患者(先天性心脏病除外)，建议吸氧治疗。

2．口服抗凝剂：抗凝药物的使用仍存在争议，尤其是对于婴幼儿，需权衡其利弊。但对于明显右心衰竭的患者，一般主张进行抗凝治疗。

3．利尿剂：使用利尿剂能明显减轻症状，改善病情。但对于某些依赖前负荷而维持有效心输出量的患儿，应避免过度利尿；对于严重的高血红蛋白血症的患儿，利尿剂可增加卒中和相关并发症的风险，需慎重使用。

4．正性肌力药物：对于合并右心衰竭的PAH患儿，短期应用洋地黄可增加心输出量，但长期应用的效果尚不清楚。对于终末期的PAH患者采用多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等正性肌力药物进行治疗。

(三)肺血管扩张剂

1．CCBs：在应用CCBs前行APVT，只有APVT阳性的患者才能从CCBs治疗中获益，盲目应用CCBs可导致病情恶化甚至死亡。如果CCBs治疗后临床症状和血流动力学参数无明显改善，需要尽早更换靶向治疗药物。艾森曼格综合征患儿不建议应用CCBs治疗；对于1岁以下的婴儿患者，由于CCBs的负性肌力作用，也不建议应用CCBs治疗。

2．前列环素类似物：前列环素类似物是PAH靶向治疗药物中最早上市的一类药物，目前研制出多种前列环素类似物。伊前列醇、曲前列尼尔均可改善IPAH患儿血流动力学参数和生活质量，提高其生存率，是WHO推荐的心功能Ⅲ、Ⅳ级PAH患者的一线用药。

3．5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非治疗儿童PAH的有效性和安全性需要进一步研究，儿童患者的最佳给药剂量也有待进一步确定，现阶段不推荐使用高剂量的西非。他达拉非应用于儿童的研究也正在进行之中。

4．内皮素受体拮抗剂：波生坦作为口服治疗药物，在我国儿科领域目前该药正处于临床研究阶段。安立生坦对于儿童患者的疗效和安全性研究正在进行之中。

5．吸人一氧化氮：目前对长期吸人的疗效和安全性等问题尚不十分清楚。

6．联合用药：对于儿童PAH患者采用单药治疗病情不改善或有严重的右心衰竭时，推荐早期联合用药。联合用药后需要重新评价其有效性和不良反应。

(四)房间隔造口术和降主动脉一左肺动脉分流术

对于WHO心功能Ⅳ级或反复晕厥的患儿，在最大限度的药物治疗后病情无改善，可考虑进行房

间隔造口术，但对于晚期患者应充分地考虑其潜在的风险。对于肺动脉压力超过体循环血压的严重

IPAH患儿，也有采用降主动脉一左肺动脉分流术(Potts分流术)姑息治疗的报道。

（五）肺移植

对于药物治疗无效的严重PAH患者，肺移植或心肺移植是最后的选择。

（六）儿童PAH的治疗策略

年WHO儿童PH工作组，提出了儿童PAH的治疗策略(主要适用于IPAH)：所有确诊为PAH的患儿都建议到专科医疗机构接受治疗；在强心、利尿、吸氧和抗凝等一般治疗的基础上，在无明确禁忌证的前提下先行右心导管检查和APVT。对于年龄1岁并且APVT阳性的患儿，可选用高剂量的CCBs进行治疗，在服用CCBs后临床改善并持续反应者，可以继续应用CCBs；如果出现临床恶化，则需要再次进行评估并调整治疗方案。对于APVT阴性以及服用CCBs后疗效不好或无持续效果者，则需要根据危险分层制定相应的治疗方案：对于低危患者，可首选口服的内皮素受体拮抗剂(如波生坦、安立生坦)或5型磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非、他达拉非)进行单药治疗，如果效果不好但临床评估后仍属于低危范畴的，也可试用雾化吸人的前列环素类似物(如伊洛前列素)。对于单药治疗后临床恶化的病例，需要考虑早期联合药物治疗。而对于高危患儿，静脉滴注依前列醇或曲前列尼尔为首选治疗方案，也可考虑皮下注射曲前列尼尔或早期联合药物治疗。在最大限度的药物治疗后病情仍然恶化的患儿，则可考虑房间隔造口术或肺移植术。

AH患儿对于药物的反应性很难预测，需要密切观察药物的疗效，及时调整治疗方案。同时应加强随访工作并进行系统性再评估，有时根据需要可重复进行心导管检查和APVT，这对于长期应用CCBs的患者尤为重要。

[本资料由朱明恕主任医师根据《儿童肺高血压诊断与治疗专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中华儿科杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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