CT引导下经皮肺穿刺活检术临床应用

作者：胡海英，付志，李纳新（医院呼吸科）

来源：中华实用诊断与治疗杂志

　　目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术临床应用价值及安全性。方法：肺部占位性病变患者例，均行CT引导下经皮肺穿刺活检术。结果：CT引导下经皮肺穿刺活检诊断恶性肿瘤96例，结核3例，慢性炎症4例，3例未确诊者行手术治疗，诊断恶性肿瘤2例，结节病1例。穿刺术后出现少量咯血2例，胸痛3例；出现气胸8例，仅1例行胸膜腔闭式引流术。结论：CT引导下经皮肺穿刺活检术安全、诊断率高，适用于距胸膜较近的病灶诊断。病灶距胸膜较远患者行CT引导下经皮肺穿刺活检术检查，气胸发生率增高。

　　CT引导下经皮肺穿刺活检术目前已广泛应用于临床，是临床诊断肺部占位性病变的重要检查方法。本研究探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用价值及安全性，报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　年5月—年5月本院诊治肺部占位性病变患者例，男76例，女30例；年龄26～83岁，平均56岁；有慢性阻塞性肺疾病史者50例。CT检查示肺外周性病变83例，中央性病变23例；肿块大小3cm×2cm×2cm～10cm×6cm×10cm；单发病灶63例，其中上叶18例，中叶4例，下叶41例；2个以上多发病灶43例，其中上、中叶10例，中、下叶20例，双肺各叶弥漫性病变13例；病灶均位于纤维支气管镜检查不能到达部位。患者均无穿刺手术禁忌证。

　　1.2方法

　　应用美国GE16排螺旋CT机；意大利普利塞HS系列17G、18G抽吸式活检针，长度15cm。嘱患者平静呼吸，先行胸部CT平扫，全肺扫描，间距1cm，层厚1cm。病灶较小者，可于病灶上下层面选择间距5mm，层厚5mm，扫描4～6层；在病灶中心做数层高分辨薄层扫描。根据病灶部位选择体位，病灶距离背部近者取俯卧位，距侧胸壁近者取侧卧位，距前胸壁近者取仰卧位。病灶5cm×5cm×5cm者选用18G穿刺针，5cm×5cm×5cm者选用17G穿刺针。体表定位采用光栅定位法。选择在肿块的最大直径层面，肿块与胸膜距离最近的肋间隙处穿刺，CT机测定进针的深度及角度。常规消毒、铺巾，局部麻醉满意后，将穿刺针刺入病灶，CT扫描确认针尖在病灶中后，接60mL注射器，负压抽吸出的穿刺标本用体积分数10%甲醛固定后行病理学检查，并观察患者有无咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。穿刺结束后，再行CT平扫，了解有无气胸、血胸等并发症发生。如有气胸，量较大，且患者有胸闷、呼吸困难等症状时，应积极引流气胸，必要时行胸膜腔闭式引流术。

　　2、结果

　　2.1CT引导下经皮肺穿刺活检病理结果

　　诊断恶性肿瘤96例，组织学及细胞学均阳性者63例（65.6%），组织学阳性而细胞学阴性者19例（19.8%），组织学阴性而细胞学阳性者14例（14.6%）。其中腺癌48例（50.0%），鳞癌32例（33.3%），小细胞未分化癌5例（5.2%），腺鳞癌2例（2.1%），不能分型恶性肿瘤9例（9.4%）。

　　诊断结核3例，慢性炎症4例，3例未确诊者均行手术治疗，1例确诊为腺癌，1例确诊为鳞癌，1例确诊为结节病。

　　2.2并发症

　　穿刺术后出现少量咯血2例，1例为少量痰中带血，未予处理；1例咯血约5～10mL，给予止血敏3.0g+质量分数5%葡萄糖注射液mL，止血芳酸0.4g+质量分数5%葡萄糖注射液mL，静脉滴注，1次/d，3d后咯血消失。穿刺术后出现胸痛3例，较轻微，不需处理。出现气胸8例，其中中央性病变发生气胸4例（17.4%），外周性病变发生4例（4.8%）；气胸量10%～20%3例，给予吸氧，嘱术后卧床休息3d，复查X线胸片示气胸消失；气胸量20%～50%5例，发现后即行胸膜腔穿刺引流术，引流出气体，其中1例于引流后肺复张不满意，行胸膜腔闭式引流术4d后拔管。未出现空气栓塞、胸壁针道种植转移等并发症。

　　3、讨论

　　肺内病变以炎症、结核及肿瘤居多，影像学表现多种多样。当常规方法如痰细菌、真菌、抗酸杆菌检查、痰脱落细胞学检查、血常规、影像学检查等难以明确诊断，尤其是疑诊为恶性肿瘤时，需病理学检查确诊。若病灶位于亚段及亚段以上支气管，可通过纤维支气管镜刷检、活检得以确诊。若病灶位于肺部外周或病变虽在肺部中央，但在气管或支气管壁外时，因纤维支气管镜无法到达，以致不能明确诊断。

　　CT引导下经皮肺穿刺活检术可弥补纤维支气管检查的不足。术前详细分析患者胸部CT图像，选择较短穿刺路径，并避开肋骨、叶间裂、肺大泡、大血管等，可提高活检成功率。本研究结果显示，例患者确诊例，诊断率较高，考虑与所选用穿刺针较粗，穿刺针进入病灶后拔出针芯接60mL注射器负压抽吸，获取标本量较多有关。

　　穿刺后气胸的发生与患者的自身体质状况、病灶位置、穿刺针的粗细、穿刺路径、胸膜穿刺次数、操作者的技术等有关[1]。文献[2]报道，CT导向切割针活检术后气胸发生率为14.5%，本研究术后发生气胸8例，发生率7.5%，低于文献报道，考虑与选用较粗穿刺针，避免多次反复穿过胸膜有关。本研究中央性病变发生气胸4例（17.4%），外周性病变发生4例（4.8%），中央性病变气胸发生率高于外周性病变，考虑与病灶位置深，穿刺经过的正常肺组织较多有关。

　　因肺部占位病变患者年龄较大，且多有慢性阻塞性肺疾病病史，穿刺时不能较好配合屏气，且屏气后呼吸动度增大，不利于准确定位，本研究在胸CT扫描定位时及穿刺时，均要求患者平静呼吸，并尽量进针迅速，未影响穿刺效果及增加气胸发生率。

　　经皮肺穿刺活检术后咯血的发生率为5%～10%[3]，本组发生咯血2例。穿刺时注意尽量避开大血管，病灶距离大血管较近者，术前行胸部CT增强扫描排除肺血管瘤，仔细判断病灶与大血管关系，确定进针角度与深度，可降低咯血发生率。本研究穿刺后发生胸痛3例，均较轻微，与局部应用麻醉药量略少有关。本研究3例未确诊者均行手术，1例确诊为腺癌，1例确诊鳞癌，1例确诊为结节病，出现假阴性的原因考虑主要与取材部位的组织坏死或标本量太少有关[4]。穿刺时尽量选择较粗穿刺针，增加所取标本量，根据CT值选择密度均匀处作为穿刺点，避开肿瘤中心液化坏死处，并对同一病灶多点穿刺，对多病灶同时分别穿刺，可提高阳性率，降低假阴性率[5-6]。

　　4、参考文献

　　[1]黄振国，张雪哲，王武，等。CT导引下肺内病变穿刺活检影响气胸发生率因素分析[J].临床放射学杂志，，22（7）：-.

　　[2]陆明，陈伟，黄学全，等。肺内孤立病灶CT导向切割针活检的准确性和安全性[J].第三军医大学学报，，26（21）：-.

　　[3]沈洁，金波，廖美琳，等。CT引导经皮肺穿刺直径≤2cm肺部结节的临床价值[J].中国癌症杂志，，14（1）：80-81，85.

　　[4]谭晓明，梁俊生，蔡越飞，等。多层螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J].广东医学，，27（10）：-.

　　[5]余世庆，黄晓英，张祖贻，等。CT引导下经皮肺活检对肺内占位病变的诊断价值[J].中国临床医学，，13（1）：-.

　　[6]代向党，潘正常。CT导引下经皮穿刺切割活检对肺部占位病变的诊断价值[J].实用诊断与治疗杂志，，22（1）：51-52.

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