胎儿附属物超声诊断
2020-1-12 来源：本站原创 浏览次数：次厚度：垂直于腹壁,测量中央最厚处.正常胎盘厚度为2.5-3.5cm
各期妊娠的胎盘图像
1早期妊娠胎盘在闭经后9周左右声像图开始显示胎盘围绕胎囊蜕膜的某部分增厚呈月牙状，回声增强。
2中期妊娠胎盘孕12周后胎盘完全形成，轮廓清晰，呈半月型，密集细点状回声，分布均质，妊娠18周左右胎盘的胎儿面可显示清晰线状回声，胎盘实质光点之间出现细小的无回声间隙，20周时胎盘约占子宫腔表面积的二分之一。
3晚期妊娠胎盘此期胎盘变化最多，越接近临产期变化越明显，胎盘面积约为子宫腔表面积的三分之一，妊娠28周之后，胎盘实质光点无回声间隙清晰可见，形成血窦胎盘光点均匀而变淡，亮度较子宫肌层为弱，血窦一般0.5～1.5mm。妊娠36周胎盘内部光点粗大而不均，间有暗区，有时可见散在的强光点和光带，绒毛板有凹陷，继之可发展至胎盘分叶之间呈环状强回声，标志胎盘已成熟。
4胎盘定位胎盘位置的判定对临床有重要意义，正常胎盘多见附着子宫狭部以上，前壁多见，后壁次之，然后两侧壁，宫底最少。超声对前壁胎盘很容易显示，图像典型，误诊率较少。后壁胎盘特别是晚期妊娠时因子宫增大，胎盘距超声探头较远，后壁胎盘绒毛板反射不如前壁清晰，因此检查比较困难。宫底胎盘有时向前后壁延伸，横向扫查时可于前后壁均显示图像，此时要纵向扫查加以鉴别。
5胎盘成熟度的判定绒毛板胎盘实质和基底部的声像图表现是胎盘成熟度判定的必要依据，根据吴钟瑜实用妇产科超声诊断学将胎盘成熟度四级。
0级：绒毛板平直光滑，胎盘实质回声均质致密回声，基底层致密无回声增强；
Ⅰ级：绒毛板呈微小波浪状起伏，胎盘实质显示散在分布不均质致密回声，基底层部无致密增强回声；
Ⅱ级：绒毛板呈明显锯齿状并延伸至胎盘实质，但未达基底层，胎盘实质致密回声更加明显，基底层回声呈线状排列；
Ⅲ级：绒毛板呈显著锯齿状，伸入胎盘实质并达基底层，胎盘小叶形成，实质内可见透明暗区，基底层带状回声更加明显。判定胎盘成熟度对确定胎龄，妊娠高血压监护，决定分娩时间和方式有重要意义。
6胎盘厚度判定胎盘厚度超声测量，正常足月胎盘厚度约为3.6～3.8cm，一般不超过5cm。异常情况下可见肿大胎盘，如血型不合、糖尿病等会使胎盘厚度超过5cm；相反，如妊娠高血压、先兆子痫等可伴小胎盘，因此测量胎盘厚度对判定孕妇合并症，胎儿宫内生长情况有重要意义。
胎盘异常声像图及临床意义
一、形态异常
1.分叶状胎盘
2.副胎盘
3.轮状胎盘
4.球拍状胎盘
5.帆状胎盘
6.膜状胎盘
7.巨大胎盘
8.小胎盘等
1.分叶胎盘
是单胎妊娠而胎盘分为二个或数个者。当孕卵着床后，底蜕膜血管供给障碍，呈局灶状分布，以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布，故形成的胎盘呈多叶状。最常见的是分为两叶。若胎盘分离不完全，且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者，称为双叶胎盘(PalcentaBipartite；BilobedPlacenta)。
绒毛退化失败造成胎盘形状异常。这种绒毛退化失败导致的最常见结果是副胎盘。它在约8％的病人中一直存在。对副胎盘的识别很重要，因为它会造成一些并发症，比如前置胎盘，前置血管，产后胎盘滞留。
膜状胎盘是很罕见的畸形，几乎所有的绒毛膜都被广泛的绒毛覆盖，胎盘占据宫腔的2/3以上。与此不同的情况出现在绒毛萎缩异常导致的指环（环状）胎盘。
这两种病变都与产前重复的阴道出血相关。
(分叶胎盘)
(膜状胎盘)
球拍状胎盘
脐带边缘附着的胎盘称为扇状或球拍状胎盘。
帆状胎盘
脐带帆状附着在胎膜上，脐血管通过羊膜与绒毛膜进入
胎盘，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊
膜皱襞围绕，易形成前置血管，这样的脐血管容易受压
或损伤，导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。其中多胎妊娠的
发生率较高。
(帆状胎盘)
轮状胎盘
轮状胎盘是胎盘形状异常之一，其发生率不到1/。是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成的，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见到有大血管中断于环的边缘。卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。
轮状胎盘分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿死亡率增高有关。超声：特征性声像改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。探头对胎盘边缘做°扫查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。
(轮状胎盘）
二、内部回声异常
胎盘实质区内出现大小、形态、数目、部位不定的无回声区，其原因从动脉形态学来讲，可能是基底蜕膜中螺旋动脉器质性或痉挛性阻塞，使绒毛间隙变窄，甚至消失，血液循环停滞，绒毛因缺血、缺氧引起绒毛微血管高度扩张，绒毛所伸入静脉腔内母血瘀滞血栓形成，纤维蛋白沉积、纤维蛋白囊性变所致。在声像图上出现无回声区。国外学者报道，一系列病理改变，在80%～90%妊毒症孕妇中可出现急性或亚急性缺血性梗死（无回声区）。若梗死区小于胎盘组织的5%，并无临床意义；若累及范围超过绒毛组织的10%，胎儿可能死于缺氧或导致胎儿宫内发育迟缓。
胎盘实性肿瘤
1.滋养细胞肿瘤葡萄胎
2.非滋养细胞肿瘤
胎盘绒毛膜血管瘤巨大的绒毛膜血管瘤不是很常见，其经常造成严重的血管分流使得胎儿心力衰竭和水肿。羊水过多与巨大绒毛膜血管瘤相关。胎盘的胎儿面突起的一边界清晰的团块，将多普勒指示点置于其内部证实病变内存在血管。
胎盘畸胎瘤胎盘畸胎瘤罕见，其位于羊膜和绒毛膜间，既可以在胎盘的胎儿面也可以胎盘边缘与羊膜的连接处，但较为少见。它们没有临床重要意义。
(胎盘绒毛膜血管瘤)
胎盘后团块的因素宫缩，子宫肌瘤，腹膜后血肿，胎盘剥离。
胎盘后解剖结构。孕22周矢状面扫描显示后壁胎盘（P），可见胎盘后的引流静脉（箭头）。引流静脉呈管状结构沿着母体面的长度分布。
(胎盘后团块)
三、胎盘位置异常
前置胎盘
定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。
临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；
致病因素目前原因尚不清楚：
1、多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等。子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。
2、当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
3、有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。
4、多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。
超声诊断
诊断方法：
经腹（需憋尿）、经会阴、经阴道。
诊断标准：
目前我们常用胎盘下缘距宫颈内口=2cm
胎盘的移行
胎盘位置与宫颈内口关系的变化：
1.早孕：胎盘面积相对比较大，子宫下段没有完全展开，往往累及“子宫下段”或宫颈内口。
2.中孕：胎盘低置状态
3.晚孕：前置胎盘
(前置胎盘图像)
(前置假象)
植入性胎盘
胎盘绒毛植入子宫肌层
病因：刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥除术内膜存在瘢痕等。
易发人群:前置胎盘、高龄孕妇、多产妇。
病理：胎盘植入的分级粘连性胎盘：与子宫肌层粘连植入性胎盘：侵入子宫肌层穿透性胎盘：穿透子宫壁
根据植入面积分成：完全型及部分型
临床表现：产后胎盘组织不能从宫壁剥落，反复出血不止，引发产后大出血。
超声诊断：
1.前置胎盘合并完全型前置胎盘，胎盘不会“移行”。
2.胎盘增厚。胎盘与子宫肌层分界不清。
3.胎盘内多个无回声——静脉池（称胎盘陷窝）
4.胎盘后方子宫肌层低回声带变薄或消失。
5.有些穿透肌层到达膀胱壁。
6.CDFI“胎盘陷窝内血流丰富，宫旁血管充盈。弓状动脉血流中断、不规则。
(植入性胎盘)
胎盘早剥
定义：妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
病因：重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病合并妊娠，往往引发全身血管病变。腹部外伤、行外倒转术等机械因素。子宫内压力急剧下降、子宫突然收缩等因素。
病理：底蜕膜层出血，形成血肿，胎盘自宫壁剥离。
临床症状：轻型，无明显症状或轻微出血、压痛。重型，隐性出血、持续性腹痛。剥离面积1/2，胎儿窘迫死亡。
超声诊断：胎盘增厚呈球形，有时占据大部分宫腔，胎儿被挤向一边，胎盘内回声杂乱。内部无彩色血流信号显示。一般很难看到后方明显血肿回声。
胎盘内血池，其他原因的胎盘增厚
20w前绒毛膜下血肿或者胎膜后积液
(胎盘早剥)
（2）胎盘早期剥离的主要声像图特征是胎盘后血肿形成时胎盘与子宫壁间出现液性暗区，绒毛膜板向羊膜隆出。声像图特征类似壁间肌瘤而易误诊。胎盘早期剥离还须与胎盘纤维囊性变鉴别。
（3）胎盘植入，胎盘绒毛因子宫发育不良等原因而植入子宫肌层称为胎盘植入。植入程度不一，浅者仅与子宫肌层相接触，深者可达子宫肌层或穿透浆膜层。
（4）胎盘残留及机化声像图特征是在宫腔内见边缘不规则的较强光点或光团，其基底层与子宫腔壁无明显分界线，病理为退变胎盘组织。产后胎盘残留较常见，特别在分娩后阴道不规则出血伴下腹坠痛。妊娠月份愈小，胎盘残留率愈高，因胎盘处于发育初期，流产时不能完全脱落。
胎盘与胎龄（孕周）的关系
晚期妊娠孕周越大，胎盘Ⅲ度的比例就越大。通过对胎儿各项资料的测量及分析，如结合双顶径、胸径、头围、胸围、头胸比值、股骨、肱骨、心、肾大小的测量及胎盘的分度加以综合判定，对胎龄预测则为准确。如孕妇末次月经不详或不可信时，自认为已足月或不足月，此时超声测量各径值，当各径测值均小于妊娠月份，而胎盘又显示0度、Ⅰ度改变时，表明妊娠未足月，应继续妊娠；相反，如各径测量值大于妊娠月份，胎盘呈Ⅲ度改变，提示胎儿已成熟或有过熟的可能，应建议终止妊娠。所以B超测量胎盘成熟度同时结合胎儿各项测值，可以发现假早产或假过期产。
胎盘老化的见解
胎盘钙沉着是一正常的生理过程，整妊娠阶段都可以发生，钙斑最常出现于孕36周，19%可发生。胎盘钙化更常见于年轻孕妇和初产妇，也更常见于夏季和初秋，估计由于维生素D产生增加，钙的吸收增加所致。又有学者研究的结果是双胎组Ⅲ度胎盘数目出现率大大超过单胎组，单胎组Ⅲ度胎盘新生儿很少发生肺透明膜病，然而多胎尽管胎盘为Ⅲ度仍可发生肺透明膜病，这表现双胎胎儿不能将胎盘等级作为肺成熟的唯一指标。对双胎的胎盘还没有研究，单胎妊娠只要胎儿各径测值符合足月妊娠指标，羊水又偏小［均值（3.2±0.35）cm］，胎盘已Ⅲ度或伴钙化，应给临床提示终止妊娠，否则胎盘功能日益低下，功能不全影响胎儿发育，甚至胎死宫内。
B超检查胎盘时的注意点
（1）注意胎盘下缘和宫内口位置关系，一定要膀胱中度充盈，若膀胱空虚状态下B超检查在无透声窗的条件下难以判别。
（2）前置胎盘出现假象：①膀胱过度充盈，②胎盘为低侧方位，③子宫肌层收缩局部增厚。（3）B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值偏大，大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关。
（4）一定要熟悉病史，了解病情，全面探查，确保诊断。（5）防止漏诊，必要时可改变体位探查，还可以适当调节增益，提高深度补偿，以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位。
脐带异常
正常脐带：两条脐动脉，一条脐静脉。
单脐动脉最常见：左侧缺失发生率70%，右侧缺失发生率30%。
单纯单脐动脉——预后较好。
合并其他异常
早产，生长受限，胎儿死亡发生率高
超声诊断：
脐带横断面
膀胱水平横切面：膀胱旁仅见一条脐动脉。
偶尔，胎体时2条，近胎盘一条。
(正常脐带）
脐带肿块
脐带真结或假结
脐带血肿：混合性包块。
脐带假囊肿：华通胶聚集，张力差。
尿囊囊肿：根部，与膀胱相通。
脐带赘生物，少见。
(假囊肿)
(尿囊囊肿)
脐静脉扩张常见于胎儿严重贫血（a-地中海贫血纯合子、ABO溶血、Rh溶血）、胎儿血容量过大（双胎输血综合征、胎盘绒毛膜血管瘤）。
20w左右5mm
晚孕8mm。
常见于刚进入腹腔内那段脐静脉。
预后不同。
(脐静脉扩张)
脐带先露
脐带低于胎儿先露部。如果胎膜破裂，容易导致脐带脱垂。对胎儿危害极大。
脐血管前置
指脐带附着于胎膜上（见帆状胎盘），裸露的脐血管通过羊膜和绒毛膜之间进入胎盘，当这些血管穿过子宫下段或跨过宫颈内口时，称脐血管前置。常见于帆状胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、副胎盘、胎盘低置等。
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