肠癌案例乙状结肠癌伴肝右叶段单发转

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世界卫生组织年统计数据显示，结直肠癌位于全球癌症发病率排行榜第三，位于全球癌症死亡率排行榜第二，由此可见，结直肠癌是发病率和死亡率双高的恶性肿瘤。若对转移灶不进行任何干预，则其中位生存期仅为5-10个月，选择合理有效的转移灶治疗方案有助于延长结直肠癌肝转移患者的生存期。目前，随着外科手术技术的提高以及抗肿瘤药物的使用、介入治疗、射频消融等技术的广泛使用，以及MDT诊疗模式的加入，目前越来越多的结直肠癌患者获益良多。为此，医院MDT团队为您带来一例乙状结肠癌伴肝右叶Ⅵ段单发转移病例分享。

病例详情

基本情况

患者，女，51岁，河北省秦皇岛。

身高cm，体重70Kg，体表面积1.76m2。

主诉：便血半年，大便习惯改变半个月。

肠镜检查：

肠镜检查

肠镜病理：腺癌。

T3：环周缩窄型、肠腔狭窄。

N+：距肿瘤约3.5cm处见1枚直径约0.8cm淋巴结。

影像学检查

肝脏结节扫描

入院：.。

NRS评分：4分。

KPS评分：90分。

既往：高血压病史年，络活喜控制血压平稳。

家族史：其弟弟患结肠癌，其姐姐患脑肿瘤。

入院诊断：乙状结肠癌、肝右叶Ⅵ段单发转移、高血压病。

入院后检查情况：血常规：血红蛋白g/L。

心电图：ST-T改变。

Holter：房早、ST-T改变。

超声心动：左心房增大、左室舒张功能下降。

CEA：18.13ug/ml，CA7-4：9.78U/ml。

PET-CT检查：

影像学检查

肠镜检查：进镜至肠腔，结肠可见一环周型肿物生长，病变致肠腔狭窄，镜身无法通过，无法放置肠梗阻支架。

肠镜检查

诊断：乙状结肠癌、肝右叶Ⅵ段单发转移（cT3N1M1a）；肠腔重度狭窄、梗阻或穿孔风险高（无法放置支架）；双肺小结节（性质待定，PET-CT可疑转移）；右肺中叶及左肺舌叶条索考虑炎症；子宫肌瘤；高血压病、冠心病、房早。

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第一次MDT讨论

1.双肺小结节的性质问题？

①能否明确双肺小结节的性质；

②采用的方式方法是否可靠安全；

③如无法明确可否定期观察？

.假设双肺转移手术是否有意义？

3.无法确认肺转移时的治疗策略？

①新辅助化疗+手术切除+辅助治疗；

②手术切除+辅助化疗；

③是否需要联合放疗或消融治疗（射频/微波/冷冻/纳米刀）？

MDT结论：

1.是否先手术治疗，是否新辅助放化疗或射频治疗？

手术切除+辅助化疗，定期观察双肺小结节。

.乙状结肠癌伴肝Ⅵ段单发转移如何手术？

分期（乙状结肠癌根治+肝转移瘤切除）

同期（乙状结肠癌根治+肝转移瘤切除）

3.如何在根治的条件下创伤更小？

两切口开腹（乙状结肠癌根治+肝转移瘤切除）

全腹腔镜（乙状结肠癌根治+肝转移瘤切除）

腹腔镜+开腹（乙状结肠癌根治+肝转移瘤切除）

肝转移灶直径1.5cm，T3环周缩窄型、局部接近穿孔

术中病灶

术中病灶

病理诊断：

(直乙交界处)高-中分化腺癌，侵犯肌层全层，伴肝6段转移，上切端(-)下切端(-)，肝切缘(-)，区域淋巴结见癌转移，分组列下:中间1/8,乙状结肠动脉0/4，直肠上动脉0/4，肠系膜下动脉0/,肠旁0/5；

免疫组化:CDX(+)，CK0(+)，Ki-67(60%+)，MLHI(+)，PMS(+)，MSH(+)，MSH6(+)，CgA(-)，Syn(-)。

病理检查

微卫星不稳定性（MSI）检测结果：微卫星稳定型（MSS）。KRAS基因突变。

术后康复情况：

术后第1天：拔除胃管，

术后第6天：拔除肝区引流，

术后第10天：拔除盆腔引流，

术后第11天：拔管后发热37.8℃，WBC15.3*10?/L，

术后第1天：体温正常，复查WBC8.9*10?/L，出院。

术后1个月余复查：

.04.19胸部、上腹、盆腔强化CT与..15术前PET-CT比较：

1.双肺多发小结节部分较前略增大，左肺舌叶小片状实变影，右肺中叶索条，建议密切观察；

.肝转移术后，残肝未见明确异常密度影；

3.结肠癌术后，术区周围未见明确肿物，腹主动脉周围多发淋巴结，较大者短径约0.7cm。

第二次MDT讨论

1.双肺小结节的相关问题

①小结节部分较前略增大是否可以确定肺转移？

②是否需穿刺明确双肺小结节性质？

③是否行手术或消融治疗双肺小结节？

④如不手术，双肺小结节复查时间及方法？

MDT结论：无法确定肺转移，双肺小结节暂不穿刺，暂不手术或消融治疗，影像学定期复查对比。

术后化疗方案？XELOX。

是否需加靶向治疗？暂不加靶向治疗。

术后实际治疗情况：

XELOX方案6周期（而后副反应难以耐受），改口服卡培他滨周期，未加靶向治疗药物。

术后4.5-8.5个月复查情况：

.7.6胸部上腹盆腔强化CT与.04.19片比较：

①双肺部分粟粒及小结节较前缩小；

②双附件区多发囊性灶，左侧为著；

③所示下腹壁手术瘢痕下方脂肪层浑浊较前明显（脂肪液化）。

.11.6胸片未见异常；

上腹及盆腔彩超未见肿物及明显肿大淋巴结。

术后1个月复查情况：

.03.13上腹强化MR：

①肝转移术后，残肝内未见明显异常信号及强化影；

②前腹壁手术切口旁局限异常信号（脂肪液化）；

③腹膜后未见明显肿大淋巴结。

.03.14胸部盆腔平扫CT与.07.06片比较未见明显变化。

①双肺可见多发粟粒及小结节影，左肺舌叶小片状实变影，右肺中叶索条；

②肝转移术后，肝右叶形态不规整；

③乙状结肠癌术后，术区未见肿物，双附件区多发密度影。

术后16-19个月复查情况：

.06.8胸片未见异常，上腹盆腔B超未见肿物及明显肿大淋巴结。

.09.1胸部上腹盆腔强化CT：

①与.07.06上腹片比较总体未见明显变化；

②与.03.14胸部及盆腔CT比较整体未见明显变化；

③双肺可见多发粟粒及小结节影，左肺舌叶小片状实变影，右肺中叶索条。

术后34个月CT复查情况：

.1.18胸部上腹盆腔强化CT与.03.19片比较：

肝脂肪浸润较前减轻，残肝顶强化小结节不除外血管瘤，余无著变。

影像学检查

术后近38个月复查情况

00.4.9胸部盆腔强化CT：

①左肺下叶粟粒影，左肺舌叶、右肺中叶小片状实变及索条影，残肝密度弥漫性减低；②腹主动脉周围多发淋巴结，较大者短径约0.8cm；

③结肠癌术后，术区周围软组织未见肿物影，子宫体后壁低密度灶(3.8*3.6cm)，下腹壁手术瘢痕下方脂肪层混浊。

影像诊断：与.1.18片比较：

双肺透过度较前清晰，双下肺磨玻璃密度影较前吸收，余无著变。

00.04.09胸部及盆部强化CT

KRAS、NRAS、BRAF、UGT1A1基因采用PCR+DNA直接测序方法测定。

结果显示：KRAS基因第外显子的第1位密码子部分肿瘤细胞发生G1D(-GGTGAT-，GlyAsp)突变，该位点为西妥昔单抗(爱必妥)等酪氨酸激酶抑制剂类药物敏感性低突变位点。

病程回顾

病程回顾

病例小结

1.患者目前术后3年6个月(4个月)余，00.4.9复查胸部及盆腔强化CT，00.4.10复查上腹强化MR均未规复发或转移征象，肿瘤标志物中CA7-4术前及术后均轻度增高处于波动状态。

.当肠癌合并可切除肝转移灶，而肺存在或可能存在转移灶时，MDT对患者的治疗决策至关重要。

3.手术计划如何兼顾微创与根治，寻找完美平衡点，MDT让医生的手术及疗效更上一层楼。

4.当切除肠癌原发灶及肝转移灶后，如何进一步针对可疑转移的肺病灶进行诊疗，MDT让诊疗困境拨云见日。

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