肖医生临床决策思维导图急诊医学系列之

导读：Dr.Xiao-MDMA急诊医学系列（EM）之肺梗塞（pulmonaryembolism，PE，EM）。如何使用肺梗塞临床可能性评分工具（Wells和PERC）？如何根据这些评分结果选择影像学方法？D-双聚体新阈值及其在诊断PE中的作用？抢救PE患者时注意事项？静脉溶栓指征/方法/禁忌症？如何判断PE严重程度及其相应的诊断和治疗原则？抗凝指征及抗凝药选择？如何诊断妊娠女性肺梗塞？

急性肺梗塞临床决策思维导图（MDMA）：

急性肺梗塞临床可能性评估工具（Wells和简易Geneva）：

排除肺梗塞评估方法（PERC）：

急性肺梗塞严重程度评估方法（PESI和sPESI）：

急性肺梗塞抗凝治疗后出血风险评估：

妊娠女性急性肺梗塞临床决策思维导图（MDMA）：

肺梗塞常见问题与解答（QA）：

什么是肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）？

a)肺动脉血流阻塞（血栓，肿瘤，气体，脂肪）

b)本篇指的是血栓性肺梗塞

肺梗塞分类方法有哪几种？

a)发病时间：

i.急性：阻塞后立即出现症状

ii.亚急性：阻塞后几天到几周出现症状

iii.慢性：几周后

b)梗塞部位：

i.肺动脉主干（3-6%）：鞍状血栓（saddle）

ii.肺动脉（左，右）

iii.段肺动脉（segmental）

iv.亚段肺动脉（subsegmental）

c)严重程度：

i.轻度危险：血液动力学稳定，没有右心室劳损

ii.中度危险（submissive）：血液动力学稳定，有右心室劳损

iii.重度危险（massive）：血液动力学不稳定

d)症状：

i.无症状

ii.有症状

导致肺梗塞血栓主要是从哪里来的？

a)几乎所有的肺梗塞栓子来源于下肢

导致肺梗塞的危险因素有哪些？

a)遗传性：

i.莱登第五因子突变

ii.凝血酶原突变

iii.S蛋白缺陷症

iv.C蛋白缺陷症

v.抗凝血酶缺陷症

b)获得性：

i.高风险（比值比10）：

1.下肢骨折

2.因心衰或房颤住院3个月内

3.髋关节或膝关节置换

4.严重外伤

5.心梗3个月内

6.既往血栓形成病史

7.脊髓损伤

ii.中度风险（比值比2-9）：

1.膝关节竟手术

2.自身免疫性疾病

3.输血

4.中心静脉导管

5.化疗

6.心衰或呼吸衰竭

7.使用增红细胞药

8.激素替代治疗

9.试管婴儿

10.口服避孕药

11.产后

12.感染

13.炎症性肠病

14.肿瘤

15.偏瘫

16.表浅静脉血栓

17.抗磷酸酯酶综合症

iii.低风险（比值比2）：

1.卧床休息超过3天

2.糖尿病

3.高血压

4.长时间坐位（长途开车或坐飞机）

5.高龄

6.腹腔镜手术

7.肥胖

8.妊娠

9.静脉曲张

肺梗塞常见临床表现有哪些？

a)呼吸困难（73%）

b)胸痛（66%）

c)下肢痛/肿（44%）

d)咳嗽（37%）

e)咳血（13%）

肺梗塞常见体征有哪些？

a)呼吸快（70%）

b)肺湿啰音（51%）

c)下肢浮肿/压痛（47%）

d)心动过速（30%）

如何根据年龄判断D-双聚体（d-dimer）？

a)正常值+[（年龄-50）x10]或

b)年龄50岁：正常值为

c)年龄=50：正常值为年龄x10

什么时候使用D-双聚体？

a)临床诊断肺梗塞可能性低的情况下

b)可用Wells或PERC临床工具评估临床可能性

D-双聚体在诊断肺梗塞时的作用？

a)Wells或PERC临床工具显示可能性低时

b)正常D-双聚体可以排除肺梗塞

c)不需要做影像学检查

肺梗塞患者最常见的EKG改变是什么？

a)窦性心率过速（70%）

提示肺梗塞EKG改变有哪些？

a)S1Q3T3

b)不完全或完全右束支传导阻滞（RBBB）

c)右室劳损

提示肺梗塞EKG改变发生频率是多少？

a)不到10%

肺梗塞患者最常见的胸片表现是什么？

a)正常

提示肺梗塞的胸片表现有哪些？

a)汉氏驼峰征（Hampton’shump）

b)韦特马克氏征(Westermark’ssign)

肺梗塞患者一定要做胸片吗？

a)如计划做CT肺动脉造影，可以不做

什么是汉氏驼峰征（Hampton’shump）？

a)肺周围楔型阴影，驼峰指向肺门，底部靠胸膜

b)见影像图

什么是韦特马克氏征(Westermark’ssign)？

a)梗塞肺动脉远端无血管影

b)见影像图

肺梗塞患者常见动脉血气改变有哪些？

a)低氧（74%）

b)肺泡-动脉氧差增宽（62-86%）

c)呼吸性碱中毒（41%）

肺梗塞患者需要常规做动脉血气吗？

a)不需要

肺动脉栓塞时判断右心室劳损有什么意义？

a)提示严重肺动脉血流梗阻

b)是诊断中度肺梗塞的必备条件

肺动脉栓塞时提示右室劳损的临床实验室检查有哪些？

a)肌钙蛋白增高

b)脑利钠肽（BNP）增高

c)乳酸增高

肺动脉栓塞伴右室劳损的CT肺动脉造影特征是什么？

a)右室扩张

b)右室/左室1

肺动脉栓塞伴右室劳损的CT肺动脉造影特征是什么？

a)肺动脉高压

b)右室扩张

c)右室/左室1

临床上常用的2个提示肺梗塞可能性的评估方法是什么？

a)Wells评分方法

b)PERC评分方法

Wells评分方法包括哪些内容？

a)见表（2/6）

如何根据Wells评分方法判断肺梗塞可能性？

a)见表（2/6）

PERC评分方法包括哪些内容？

a)见表（3/6）

如何根据PERC评分方法判断肺梗塞可能性？

a)在满足下列两个条件下，可排除PE

i.Wells评分为低风险

ii.PERC项目中没有任何一项

CT肺动脉造影（CTPA）在诊断肺梗塞中作用和优势是什么？

a)如没有禁忌症，应作为首选

b)容易获得

c)准确率相当高

d)前瞻性效果研究支持证据丰富

e)诊断不明确率低（3-5%）

f)可以提供其它诊断

g)扫描时间短

CT肺动脉造影（CTPA）在诊断肺梗塞中应用的限制因素有哪些？

a)暴露放射线

b)使用碘造影剂

i.有过敏者不能用

ii.严重肾功能不全不能用

c)滥用倾向

d)发现次段肺动脉梗塞的临床应用还不明确

肺通气/血流（V/Q）扫描在诊断肺梗塞中作用和优势是什么？

a)不能做CTPA时的检查手段

b)几乎没有禁忌症

c)价格低

d)前瞻性效果研究支持证据丰富

肺通气/血流（V/Q）扫描在诊断肺梗塞中应用的限制因素有哪些？

a)医院都可以做

b)诊断医生间差异大

c)报告结果为“肺梗塞可能性”

d)50%病例可能为不明确

e)不能够发现其它问题

下肢多普勒检查在诊断肺梗塞中的应用指征是什么？

a)血液动力学不稳定疑似肺梗塞患者

i.不能做紧急心动超声

ii.心动超声没有显示右室劳损

b)血液动力学稳定疑似肺梗塞患者

i.不能做CTPA和V/Q扫描

ii.CTPA和V/Q扫描诊断不明确

iii.有下肢浮肿或压痛（疑似DVT）

下肢多普勒检查阳性在诊断肺梗塞中的结果？

a)诊断明确：

i.近端深静脉栓塞

b)需要进一步证实：

i.远端深静脉栓塞

肺梗塞血液动力学不稳定的定义是什么？

a)心脏骤停

b)阻塞性休克

i.收缩压90或

ii.需要升压药维持收缩压≥90

iii.加上终端脏器低灌注

c)持续性低血压

i.收缩压90或下降≥40

ii.超过15分钟

与肺梗塞患者严重程度和预后有关的主要因素有哪些？

a)血液动力学：

i.不稳定

b)临床表现：

i.右心衰

ii.心动过速

iii.呼吸急促

iv.晕厥

c)影像学：

i.心动超声：右室扩张，右室/左室1,肺动脉高压，PFO，右室血栓

ii.CT肺动脉造影：右室扩张，右室/左室1

d)实验室：

i.肌钙蛋白增高

ii.房利钠素增高

iii.血乳酸增高

常用的肺梗塞患者严重程度评估工具是什么？

a)肺梗塞严重程度指标（pulmonaryembolismseverityindex，PESI）

b)见表4/6

血液动力学不稳定肺梗塞患者急救措施包括哪些？

a)呼吸支持：保持氧饱和度90%

b)循环支持:液体复苏，升压药

c)呼吸循环支持：体外肺膜氧合

血液动力学不稳定肺梗塞患者液体复苏剂量是多少？

a)毫升

为什么血液动力学不稳定肺梗塞患者液体复苏剂量要受限制？

a)过量液体会导致右室前负荷增加，右室劳损加重，右室缺血，以至衰竭

血液动力学不稳定肺梗塞患者使用升压药指征？

a)毫升液体后效果不明显

血液动力学不稳定肺梗塞患者首选哪种升压药？

a)去甲肾上腺素

血液动力学不稳定肺梗塞患者上呼吸机注意事项？

a)万不得已，不要上呼吸机，容易导致严重低血压，加重右心衰竭

b)如必须上呼吸机，要注意下述内容：

i.诱导：

ii.呼吸机设置：

1.低PEEP

2.潮气量6ml/kg

3.呼吸气道压力30

肺梗塞患者有哪几种再灌注治疗方法？

a)静脉药物溶栓

b)导管取栓+/-局部溶栓

c)手术取栓

肺梗塞患者溶栓的绝对指征是什么？

a)高度危险PE（massive）

肺梗塞患者溶栓的相对指征是什么？

a)中度危险PE（submissive）

b)严重缺氧

c)有效抗凝时病情恶化

d)栓塞面积大

（高度怀疑）肺梗塞患者发生心脏骤停时如何给tPA溶栓治疗？

a)tPA50mg，2分钟静推

b)如15分钟内无效果，可再给50mg

非心脏骤停肺梗塞患者如何进行tPA溶栓治疗？

a)tPAmg，静滴2小时

溶栓治疗肺梗塞患者如何处理已在使用的抗凝药物？

a)在开始tPA前和静滴过程中停止抗凝药

肺梗塞患者溶栓治疗绝对禁忌症有哪些？

a)颅内出血病史

b)脑血管结构异常（脑血管瘤）

c)颅内肿瘤

d)3个月内缺血性脑卒中

e)主动脉夹层

f)活动性出血

g)3个月内有严重的头颅或面部外伤

肺梗塞患者溶栓治疗相对禁忌症有哪些？

a)控制不良的严重高血压

b)就诊时SBPmmHg或DBPmmHg

c)3个月前出血缺血性脑卒中

d)损伤性或超过10分钟CPR

e)3周内大手术

f)2-4周内内出血

g)无法加压部位血管穿刺

h)近期有创性操作

i)妊娠

j)活动性消化性溃疡

k)心包炎或心包积液

l)INR1.7

m)年龄超过75岁

n)糖尿病眼底

肺梗塞患者经验性抗凝治疗的指征有哪些？

a)高度怀疑肺梗塞患者

b)在等待影像学检查时

治疗肺梗塞患者时如何选择抗凝药物？

a)血液动力学不稳定：

i.静脉肝素

b)血液动力学稳定：

i.首选治疗剂量低分子肝素

c)口服抗凝药首选新型口服抗凝剂（NOACs）

i.常用NOACs为利伐沙班和阿派沙班

d)有抗磷酸酯酶综合症患者

i.使用华法林时，要同时给非口服抗凝药，直到INR2.5

e)肿瘤患者

i.要用低分子肝素（依诺肝素）

f)怀孕患者

i.要用低分子肝素（依诺肝素）

新型口服抗凝剂（NOACs）禁忌症有哪些？

a)严重肾功能不全（GFR30）

b)怀孕

c)母乳

d)抗磷酸酯酶综合症

如何评估肺梗塞患者抗凝治疗后出血风险？

a)见表（5/6）

肺梗塞患者抗凝治疗疗程是多长？

a)3个月：

i.有明显但短暂可逆的诱因

b)长期：

i.没有明显诱因

ii.复发病例

iii.抗磷酸酯酶综合症

iv.诱因持续存在

v.肿瘤（或到治愈后）

如何调整需要长期使用抗凝治疗的新型口服抗凝剂（NOACs）？

a)在常规剂量抗凝6个月后

b)减量：

i.利伐沙班（10mg，每天一次）

ii.阿派沙班（2.5mg，每天两次）

哪些肺梗塞患者需要放置下腔静脉滤网？

a)不能进行抗凝治疗

b)在有效抗凝治疗同时再次发生肺梗塞

c)对高风险患者的预防措施

肺梗塞时使用ECMO指征？

a)心脏骤停

b)顽固性呼吸循环衰竭

哪些急诊科急性肺梗塞患者可以考虑回家治疗？

a)满足下列所有条件：

i.死亡风险相当低

1.PESI85或

2.sPESI=0

ii.不需要给氧

iii.不需要静脉止痛药

iv.没有呼吸困难

v.脉搏正常

vi.血压正常

vii.没有出血倾向

viii.没有严重合并症（缺血心脏病，慢性肺病/肝病/肾病，血小板减少，癌症）

ix.可依赖

x.没有下肢静脉血栓

CT肺动脉造影和V/Q扫描对孕妇的辐射影响有什么不同？

a)CT肺动脉造影：0.23-9.7mSv

b)V/Q扫描：0.9-5.85mSv

CT肺动脉造影和V/Q扫描对胎儿的辐射影响有什么不同？

a)CT肺动脉造影：0.-0.51mGy

b)V/Q扫描：0.2-0.7mGy

妊娠患者怀疑肺梗塞时首选的影像学检查是什么？

a)CT肺动脉造影（CTPA）

什么是YEARS肺梗塞决策工具？

a)年提出的

b)包括Wells评分方法中最重要的3个因素：

i.PE可能性大

ii.咳血

iii.下肢浮肿或疼痛

c)并根据此3个因素，结合了不同阈值的D双聚体

i.没有任何一项：0ng/ml

ii.至少有一项：ng/ml

如何使用YEARS决策工具诊断妊娠患者肺梗塞？

a)见根据YEARS形成的路径图（6/6）

D双聚体在诊断妊娠期肺梗塞中的作用？

a)在下列情况下可以排除PE，不需要做影像学检查

b)没有YEARS标准中的任何一项时，0ng/ml

c)至少有YEARS标准中的一项时，ng/ml

肺梗塞患者可以早期活动吗？

a)早期活动不会增加血栓脱落

肺梗塞患者建议穿弹性袜吗？

a)不建议常规使用

b)如用，要等抗凝治疗起效后（通常2周后）

参考文献：

1.欧洲心脏病学会和肺病学会年指南：