呼吸系统中巧学妙记

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6肺炎（总论）

一、病因

1.正常呼吸道粘液防御机制：a.粘液-纤毛系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。b.是否发生肺炎取决于两个条件：病原体和宿主因素

2.传播途径：社区获得性肺炎/CAP和医院获得性肺炎/HAP

二、分型

1解剖学分类

①大叶性肺炎:肺炎链球菌（大连）

②小叶性肺炎:金黄色葡萄球菌（小葡萄）

③间质性肺炎:支原体

2病因分类

①细菌性肺炎（最常见）：肺炎链球菌（最常见）、金葡菌、

②病毒性肺炎：呼吸道病毒（流感病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道芽孢病毒）

③非典型肺炎;支原体、衣原体

④真菌性肺炎：念珠菌、霉菌

3患病环境分类（单选，多选）

①社区获得性肺炎/CAP：多为G^+，多为球菌(社区里)一只失恋的病毒

住院＜48小时获得(衣原体、支原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、呼吸道病毒）

②医院获得性肺炎/HAP：多为G^﹣客尝金榴莲+太硬捅不动（铜绿钾胞杆菌+胞曼不动杆菌）

住院＞48小时获得（克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）

三．临床表现

四:检查

1.痰分离培养：≥10^7→致病菌≤10^4→污染菌

五、治疗

1.抗感染①CAP→奎络酮类②HAP→二、三代头孢

6.1肺炎链球菌→大叶性肺炎→纤维性炎症

（口诀：男人打铁淋雨，突发胸痛）

（四不：不产毒、不破坏肺组织、不形成空洞、不形成脓腔）

一、病因：致病菌→肺炎链球菌感染（G+）致病力→荚膜

二、病理:

①局限肺大叶病变（累积几个肺段和整个肺叶）

②纤维素通过CoHn孔充满各个肺泡（无破坏）/肺实质病变→几天后被吸收→无残留（功能可完全恢复），不破坏肺组织，不形成空洞

三、临床表现

1.青壮年男性

2.诱因：淋雨、洗澡、受凉、疲劳、醉酒

3.突发寒战、高热

4.容易累积胸膜→胸痛

5.咳铁锈色痰

6.不典型表现：口周疱疹

四、体征

①肺实变→语颤增强

②肺实变→使清音→浊音

③累积胸膜→胸痛→渗出性胸膜炎/胸腔积液

五、检查

胸部X线片→肺大叶实变阴影，支气管充气征

六、诊断：青壮年男性+受凉史+咳铁锈色痰+语颤增强+肺大叶实变=大叶性肺炎

七、治疗（用药1一2周，热退3天恢复正常）

1.首选：青霉素→G+,青霉素过敏者→奎诺酮类药物（左氧氟沙星）

大叶性肺炎

小叶性肺炎

是否累积胸膜/胸膜反应

常

少

病变部位

病变在肺泡通过CoHn孔遍及整个肺叶

病变在支气管

6.2葡萄球菌性肺炎→小叶性肺炎→急性化脓性炎症

（口诀：老人和小孩爱吃小葡萄）

一、病因：

致病菌→金黄色葡萄球菌（G+）常继发于基础疾病

二、病理

1.致病物质：酶、毒素→破坏支气管（破坏肺组织→形成空洞，气囊腔）→化脓性炎症→咳脓血痰（痰中带血丝）也称为支气管肺炎

三、临床表现

好发老人、儿童、妇女

1.咳脓痰、痰中带血、脓血状

2.毒血症状明显

3.早期无明显体征，严重的中毒症状和呼吸道症状不平行

4.双肺散在湿罗音

5.气胸，语颤减落

四、检查

首选→胸部X线片→肺叶/段多发空洞、液气囊腔、液气平面

五、治疗

首选→青霉素或头孢

MRSA/耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，则首选→万古霉素

6.3肺炎克雷伯杆菌肺炎

一、病因（口诀：阿大伯搬砖下坠，因为被蜂蜜蛰，小3给他吃糖）

1.致病菌→肺炎克雷伯菌

二、临床表现

1.好发中老人

2.胶冻痰：血管没破之前是黄绿色胶冻样痰，破了砖红色胶冻样痰

3.急性起病

三、检查

首选X线→叶间隙下坠（痰比较重，浓稠给压下来），蜂窝状阴影

四、治疗

首选：三代头孢+氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星）

6.4支原体肺炎→间质性肺炎→非典型肺炎

一、病因（口诀：支原红军大到东北→寒冷（冷凝集实验）→刺激性咳嗽）

1.病原体：肺炎支原体（最小微生物），常同时有咽炎

二、临床表现

1.好发：儿童和青少年

2.传播途径：呼吸道传播

3.阵发性刺激性咳嗽（咳嗽重，痰轻）

4.头痛、咽痛、肌肉酸痛

5.自限性，可自愈

三、检查

1.冷凝集实验→发病2周后检测

2.IgM抗体→四倍增高

3.胸部X线→间质性改变，不典型

四、并发症

1.儿童→鼓膜炎、中耳炎

五、治疗

1.首选→大环内酯类（红霉素）支原体无细胞壁→青霉素和头孢治疗无效

题眼：①小孩子出去玩，回来几天桑子肌肉疼痛，鼓膜炎，红斑，咳嗽，低烧，几天后自愈，间质性，慢性起病，红霉素

6.5军团菌肺炎(口诀:报告班长，有老年红军拉肚子）

1.特点

①胸部X线：斑片状影出现②大环内酯类：红霉素治疗

③军团菌④消化道症状（腹泻）⑤相对脉缓

⑥是非典型性肺炎中病情最重的一种⑦好发中老年人

6.6病毒性肺炎

1.好发冬春季节，爆发或散发

致病物质：甲乙流感病毒、腺病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒

2.表现：起病急，全身酸痛，儿童和老人容易发生重症肺炎

3.检查：单核细胞增多。胸部X线：磨玻璃状阴影，双肺弥漫性结节性浸润

4.治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦

肺炎链球菌（大叶性肺

小叶性肺炎（金葡菌肺

肺炎克雷伯杆菌肺炎

支原体肺炎

军团菌肺炎

病毒性肺炎

青壮年

老人和小孩

老人

青少年

老年人

老年人

7.肺脓肿（肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔）

特点：

1.吸入性→厌氧菌（吸厌）→浓臭痰→单发性脓肿

2.血源性→金葡菌(为金见血）→肺外野多发性脓肿

对比记忆（②急性骨髓炎、③急性心内膜炎也都是通过血源性→金葡菌为金见血））

一、病因

1.患者自身抵抗力弱

2.发病方式（题眼）

①吸入性：诱因，有意识障碍如在麻醉、醉酒、癫痫、脑血管意外、受寒、极度疲劳

②血源性：皮肤外伤感染、疖、痈、脓毒血症、拔牙后→两肺外野多发性脓肿

体位

好发部位

口诀

仰卧位

上叶后段和下叶背段

后背仰

坐位

下叶后基底段

坐下后屁股（基底）疼

右侧卧位

右上叶前段或后段

有钱后

吸入性肺脓肿

继发性肺结核好发部位：上叶尖后段和下叶背段（勾肩搭背）

二、临床表现

1.症状

吸入性肺脓肿

1.手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管意外病史+高热+咳粘液痰/粘液脓性痰=吸入性肺脓肿

2.咳大量浓臭痰(痰分3层：（三个字）)对比：支扩浓臭痰(分4层）

3.1/3患者咳血

4.浓痰咳出来后→全身毒性症状消失，体温下降，恢复正常。

血源性肺脓肿

原发性病灶（疖、痈等感染部位）+寒战高热+咳浓臭痰=血源性肺脓肿

慢性肺脓肿

反复发作咳嗽咳痰，持续数周或数月

2.体征：①空嗡音（脓肿咳出去，剩一个空腔）②杵状指（慢性肺脓肿才有，急性无）

三、检查:

1.确诊：血培养→血源性肺脓肿痰培养，检查→吸入性肺脓肿

2.胸部X线：有一个或多发的含气液平的空洞：（如有个直径＜2cm的空洞称为坏死性肺炎）

吸入性肺脓肿

①早期X线→大片弥漫浸润阴影

②痰咳出去→圆形、椭圆形透亮伴有液气平面

单发

血源性肺脓肿

多发（一侧或两侧）小空腔伴有气液平面

内壁光滑

慢性肺脓肿

内壁后，不规则

肺叶收缩纵隔→患侧（对比慢性肺脓胸）

四、治疗

1.抗感染：

厌氧菌→首选青霉素脆弱拟杆菌→林可霉素、克林霉素，对青霉素不敏感

耐青霉素→林可霉素、克林霉素

2.抗感染治疗＞3个月→B超/CT引导下穿刺抽脓

抗生素治疗6-8周→停药指征：胸片显示脓腔和炎症消失，只有少量纤维素残留

手术治疗指征：（35产品）

①病程长＞3个月

②脓腔大＞5cm

③内科治疗无效

④引流不通畅

各种疾病治疗时间

清创缝合

6一8小时（6清不认）

大叶性肺炎/CAP

1一2周：停药指征热退3天

吸入性肺脓肿

6一8周：停药指征：胸片显示脓腔和炎症消失，只有少量纤维素残留

结核病

≥6个月

感染性心内膜炎

4一6周（用6停6）,6周后复查血阳性，才痊愈（4心塌地）

HP相关性肺炎

2周

肾盂肾炎

2周

肾病综合征

8一12周

膀胱炎（短日疗法）

3日

8.肺结核→IV型超敏反应（迟发性变态反应：4-8周发生反应）

传染病：

①传染源：结核病患者

②传播途径：飞沫、呼吸道传播

③易感人群：儿童、免疫力低下

一、病理

1.原发感染：TB杆菌（类脂质能够抵抗溶酶体）→巨噬细胞(溶酶体)使它在细胞内外繁殖→①细胞内→②细胞外：巨噬细胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α→吸引单核细胞和淋巴细胞聚集→形成干酪样坏死/肉芽肿、形成巨细胞（朗格汉斯细胞巨细胞）

TB杆菌不分泌毒素，介导迟发性超敏反应，通过细胞免疫（T细胞为主）

记忆（2种细胞：巨噬、T细胞,3种介质1、6、α）

2.免疫反应

3.结核分枝杆菌的分群

分群

繁殖状态

记忆

治疗药物

存在部位

A菌群

快速繁殖，容易产生变异菌

快点平a

A=a异烟肼

（咿呀咿呀哟）

细胞外

B菌群

（顽固菌）

半静止状态、是实现灭菌的关键

B关

B吡嗪酰胺

细胞内

C菌群

（顽固菌）

半静止状态、可有突然间歇性短暂的生长繁殖

C突

C利福平（犀利）

干酪灶中

D菌群

（无效）

休眠状态（无致病力、无传染性）

无敌（D）

药物无效

病灶中

4.核分枝杆菌的主要成分：

类脂质（→抵抗溶酶体的分解，有毒力有关）

蛋白质（→能够诱发皮肤变态反应→PPD实验）

多糖（→参与免疫反应）

二、临床表现

症状

1.低热（午后潮热）盗汗乏力纳差+抗生素治疗无效

2.1/3咳血→多数患者痰中带血（原因病灶毛细血管扩张）

→中等量咳血（原因小血管损伤或空洞血管瘤破裂）容易混淆

3.如果播散到胸膜→胸痛

三、肺结核分型

I型

原发性肺结核

①儿童最常见、②X线呈哑铃状改变、肺门淋巴结肿大

（儿童爱玩哑铃）

II型

血型播散型肺结核

①婴幼儿和青少年多见②X线呈粟粒状结节状

③全肺播散，易播散到脑

III型

继发性肺结核

是最常见的浸润性肺结核，成人多见

IV型

结核性胸膜（死结）

累积胸膜、胸膜反应

V型

其他肺外结核

按部位分、骨结核、肾结核等

VI型

菌阴性肺结核

三次涂片和一次培养阴性

继发性肺结核分型

①浸润性肺结核

→好发肺尖和锁骨下X线小片状或斑片阴影,成人最常见，

②空洞型肺结核

③结核球

多由于干酪性病变吸收纤维膜包裹

④干酪性肺结核

X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，多见于免疫力弱的

⑤纤维空洞型肺结核

①可能为传染源，传染性最强

②X线：肺门垂柳样改变，肺门抬高，纵隔向患侧移位

四、检查

1.胸部x线：首选检查→肺结核好发上叶间后段和下叶背段（勾肩搭背）

表现：斑片状阴影和不规则

2.痰培养→金标准

3.PPD/结核菌素试验→阳性提示高度怀疑

取0.1ml注射手背→48-72h观察结果

1.≤4mm：阴性

2.5-9mm：弱阳性

3.10-19mm；阳性

4.≥20mm/不足20mm伴有皮肤坏死改变：强阳性

①未接种过卡介苗的婴幼儿如果PPD试验（+）→提示有肺结核

②严重细菌感染包括重症结核病如：粟粒性肺结核(II)、结核性胸膜炎(IV)、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症→PPD试验多为假阴性（多选）

五、治疗（容易耐药，避免单一用药）

1治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合(早归全失恋)

2.治疗方案：

①初治（痰涂片）阳性：强化期2HRZE巩固期4HR6个月

②复治（痰涂片）阳性：强化期2HRZES巩固期6-10HRE12个月

③基础用药：HR

④抗结核治疗至少≥6个月（2+4）

3.耐多药肺结核的治疗（选择题）

①避免单一用药

②用新一代的喹诺酮药

③药敏试验

④不使用交叉耐药的药物2

⑤至少方案中有4中二线用药

⑥加强期为8个月，总治疗期为20个月

肺结核与相关疾病：

①结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病

②PPD试验阴性

③治疗过程常出现：药物不良反应，容易产生耐药

④HIV/AIDS是严重的细胞免疫缺陷→较少出现干酪性肉芽肿、空洞，但是结核杆菌很多

H

R

Z

E

S

异烟肼

利福平

吡嗪酰胺

乙胺丁醇

链霉素

周围神经炎

肝损害

高尿酸血症

视神经炎

耳毒性

异周

利肝

比高

疑似

恋耳朵

单一抗结核药物/杀菌最强

A菌群（咿呀咿呀哟）

C菌群（犀利）

B菌群(比）

能杀灭细菌的药物有4HRZS中，除了E,E是抑菌的

伊利已经畅销国内外，联合国外企业，比过国内企业。

9.肺栓塞/PTE（肺栓塞/肺梗塞三联征：呼困、胸痛、咳血）

一．病因

DVT（下肢深静脉血栓）和PTE（肺栓塞）是具有共同的危险要素

（1）ViRchow三要素①内皮细胞损伤②静脉血流瘀滞③高凝状态

（2）病因a.原发→抗凝功能低下b.继发→最常见的是（髋骨、下肢、脊髓）骨折，外科手术（疝修补术、腹部大手术、冠脉搭桥术）妊娠，脑卒中

（题眼→看到下肢骨折，下肢肿胀，然后又突发呼吸困难→肺栓塞）

（3）年龄是独立的危险因素

二、临床表现（属于I型呼吸衰竭：PA02↓，PACO2↓）

症状：（肺栓塞/肺梗塞三联征）：呼吸困难（最主要）、胸痛、咳血

体征：①呼吸急促最常见②P2＞A2(肺动脉瓣第二心音/P2亢进)

P2＞A2(肺动脉瓣第二心音/P2亢进)→提示肺动脉高压

常见于：肺动脉压力增高的疾病①肺栓塞②慢性肺源性心脏病③特发性肺动脉高压

DVT的症状和体征：测量双侧大、小腿相差＞1cm有临床意义

题眼：长期卧床（由于骨折、脑卒中等）+突发呼吸困难+A2＞P2＝肺栓塞

三、检查

1.最常用的是下肢深静脉检查（超声检查）

2.确诊→金标准→CTPA(CT肺动脉照影)→充盈缺损心梗→冠脉动脉造影

3.放射性核素

四、分型

1.急性肺动脉栓塞

高危PTE

中危PTE

低危PTE

休克和低血压（收缩压≤90）

血流动力学稳定(无休克和低血压)+右心功能不全

血流动力学稳定+右心功能不全

2.慢性肺动脉栓塞

常表现为：呼吸困难（最主要）、乏力、右心衰

五、治疗

1.卧床休息2.吸氧，避免低氧血症

3.抗凝治疗→华法林→一般至少3个月（3大护法）对于栓子来源不明，一般治疗6个月对于复发性VTE或危险因素长期存在，至少12个月，甚至终生治疗。

高危PTE

中危PTE

低危PTE

先溶栓，再抗凝

溶栓看情况+但是必须抗凝

无需溶栓，直接抗凝

4.溶栓治疗

禁忌症

对于血压和右心功能正常的低危患者，禁止溶栓。

首选药

尿激酶（UK）

时间窗

14天

心梗时间窗：12一24h

下肢深静脉血栓/DVT时间窗：72小时

并发症

最常见的并发症：出血

最严重的并发症：颅内出血

10.肺癌

一．病因

1.吸烟→最主要

2.基因激活：相关癌基因ras和c-myc，相关抑癌基因P53,RB

二、分类

1.按照病理分型

A.大细胞肺癌→易发生脑转移

B.小细胞肺癌→燕麦细胞肺癌，恶性度最高，容易通过血液转移，转移早，放、化疗为主

释放ACTH→异位ACTH综合征→产生大量肾上腺素→Cushing综合征

C.鳞癌→男性为主，吸烟所致→手术效果最好

D.腺癌→女性为主，最常见的类型（女人有乳腺）

2.根据组织病变

①小细胞肺癌→放、化疗为主

②非小细胞肺癌→手术为主包括大细胞肺癌、鳞癌、腺癌

3.按照生长部位

①中央性肺癌：段以上支气管2/3,鳞癌为主（容易出现咳嗽咳痰呼吸困难，特异性高）

②周围性肺癌：段以下支气管1/3，腺癌多见（不易出现症状，特异性低）

二、原发肿瘤引起的症状和体征

肺内的

1.刺激性干咳

2.痰中带血：以中央性肺癌为主

3.气短或喘息

4.低热，抗生素治疗无效

胸外侵袭的（压迫周围组织）

a喉返神经→声音嘶哑（反思）

b上腔静脉阻塞综合征→颈静脉怒张，头面部水肿

c食管→吞咽困难

d膈神经→腹式呼吸消失

e胸膜→胸痛，胸腔积液

f肺上沟瘤（pancoasttumor）是肺尖部肺癌→压迫颈交感神经→Honner综合征→眼裂变小，瞳孔变小，眼球凹陷，上脸下垂，患侧皮肤无汗（三小一无汗）

d锁骨上淋巴结是肺癌最容易转移的（和胃癌一样）

胸外非压迫的

①肥大性肺性骨关节病=杵状指+肥大性骨关节病

③Cushing综合征记忆:小细胞肺癌和支气管类癌是引起库希综合征的最常见细胞类型④类癌综合征

三、检查

1.X线

中央性肺癌

倒S状影像

周围性肺癌

分叶状，细毛刺

肺癌细胞癌

分为结节性和弥漫性

2.中央性肺癌诊断→纤维支气管镜

3.周围性肺癌诊断→针吸细胞学检查

4.CT→判断临床分期

咳嗽、气短→CT咳血→CT+支气管镜