偶发性肺结节的诊断评估

介绍

肺结节可能是由于不相关的原因（即偶发的肺结节）而在横截面成像研究中检测到的。检测到肺结节之后的主要问题是恶性肿瘤的可能性，随后的治疗方法也有所不同。本主题中的方法适用于偶然发现的结核≥35岁的患者，没有因病变引起的体征或症状，基线肺癌风险与一般人群相同。对于其他人群，包括正在接受肺癌筛查的患者以及免疫功能低下，在治疗或随访中有恶性肿瘤病史或出现肺部症状（即疑似肺癌）的人群，则需要单独的策略和个体调整）。

单独讨论了疑似肺癌患者的治疗方法和肺癌筛查的适应症。

定义

肺部结节在影像学上定义为完全被肺实质包绕的小（≤30mm），界限清晰的病变。从形态上讲，结节被分类为固体

实体肺结节的CT

实性肺结节。胸部CT显示右中叶的实心密度结节（箭头）30mm。病理显示为腺癌。

CT：计算机断层扫描。

或子实体；将亚固体小结节细分为纯毛玻璃结节（即无固体成分）

纯磨玻璃肺结节的CT和FDGPET

纯磨玻璃亚实性肺结节。胸部CT（A）显示左上叶的结节玻璃密度结节（箭头）小于30mm，而FDGPET（B）显示无示踪剂亲和力（箭头）。病理显示为腺癌。

CT：计算机断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层扫描。

和半固态结节（即毛玻璃和固态组件）。

半实性肺结节的CT

部分固体亚实性肺结节。胸部CT显示右上叶的结节状玻璃结节（箭头），实心密度均小于30mm。病理显示为腺癌。

CT：计算机断层扫描。

由医学博士ShaunaghMcDermott提供。

大于30mm的病变被认为是肿块，而不是结节，具有更高的恶性可能性，因此将单独进行讨论。

偶尔还会遇到多个肺结节。在这种情况下，诊断评估是指主要类型或最可疑结节（例如，最大，不断增长）。

鉴别诊断

偶发肺结节的原因可分为良性或恶性。

孤立性肺结节的原因

恶性的支气管癌腺癌鳞状细胞癌大细胞癌小细胞癌转移性预测乳房头颈黑色素瘤结肠肾肉瘤生殖细胞肿瘤其他肺类癌结外淋巴瘤浆细胞瘤Schwannoma良性传染性肉芽肿组织胞浆菌病球孢子菌病结核非典型分枝杆菌隐球菌病芽孢杆菌病其他感染细菌脓肿丝虫病棘球oc虫囊肿虫病肺孢子虫曲霉良性肿瘤哈马托马纤维瘤神经纤维瘤平滑肌瘤血管瘤血管的动静脉畸形肺静脉曲张血肿肺梗塞发展性支气管囊肿炎性的肉芽肿合并多血管炎（韦格纳氏病）类风湿结节结节病其他淀粉样瘤圆形肺不张肺内淋巴结假瘤（定位液）粘液样撞击

每种病因的估计频率在研究之间存在很大差异，反映出研究人群和用于建立诊断方法的差异。但是，对恶性肿瘤高风险吸烟者的筛查研究表明，计算机断层扫描（CT）上发现的绝大多数结节是良性的。例如，在泛加拿大肺癌的早期检测和不列颠哥伦比亚癌症机构的研究中，在发现的个结节中，只有个（1％）是恶性的。平均或低患肺癌的患者中，恶性结节的发生率可能要低得多。

恶性病因-恶性结节的常见原因包括原发性肺癌，肺转移瘤和类癌。

●原发性肺癌–腺癌是原发性肺癌的组织学亚型，最常表现为肺结节，其次是鳞状细胞癌和大细胞癌。腺癌和大细胞癌都具有起源于周围病变的趋势，而鳞状细胞癌以中心病变的频率要高于周围结节的频率。在一项综述中，大多数恶性结节是腺癌（50％）和鳞状细胞癌（20％至25％）；其他各种病理类型均占不到恶性肺结节的10％。很少有原发性结外淋巴瘤和原发性肺肉瘤以偶发性肺结节的形式出现。

●转移性癌症–肺转移最常见的癌症是恶性黑色素瘤，肉瘤和支气管，结肠，乳腺癌，肾脏和睾丸癌。在有胸外恶性肿瘤病史的患者中，在胸部X光片上检测到肺结节时，转移的可能性约为25％[14]。但是，大多数转移发生在已经进行了原发性癌症诊断的患者中，因此通常不将其视为偶然的肺结节。

●类癌肿瘤-尽管类癌肿瘤通常在支气管内，但约有20％呈周围性，界限分明的肺结节。

良性病因-良性肺结节的常见原因包括传染性肉芽肿和良性肿瘤，例如肺错构瘤。较少见的原因包括血管和其他炎症性病变。

●传染性–传染性肉芽肿引起约80％的良性结节。地方性真菌（例如，组织胞浆菌病，球孢子菌病）和分枝杆菌（结核性或非结核性分枝杆菌）

空化非典型分枝杆菌肺结节的CT

非典型分枝杆菌。对比的胸部CT显示一个2.8cm结节（箭头）和点状钙化（箭头）。结节内中央透明表示空化。

CT：计算机断层扫描。

是最常见的感染性肉芽肿以肺结节形式出现的原因。虽然不是病原性的，但它们通常表现为界限分明，完全钙化或中央钙化的结节。

钙化性肺肉芽肿的X线摄影和CT

肺肉芽肿。胸部X线片检查显示左上叶有良好的钙化结节（箭头）。在肺部（B）和软组织（C）窗口中未见对比的胸部CT图像显示钙化肉芽肿（箭头）和同侧钙化主肺淋巴结（箭头）。

CT：计算机断层扫描；AP：前后。

但是，它们经常以未钙化的结节形式出现，直到对病变进行活检或切除后才诊断为可疑癌症。

较少见的是，脓肿形成细菌（例如金黄色葡萄球菌）感染可以肺结节的形式出现，这可能使它们空化。很少有铁丝虫病（一种由蚊子传播的疾病）表现为肺结节。注射的幼虫栓塞到肺部并引起肉芽肿性反应，通常会导致未钙化的周围结节，被误认为是癌症。

●良性肿瘤–肺错构瘤约占肺部良性结节的10％。它们通常出现在中年，随着年龄的增长缓慢，并且在放射学和组织学上是异质的。可能存在软骨（钙化散在），脂肪，肌肉，粘瘤组织和成纤维细胞组织

肺错构瘤

肺错构瘤的照片显示界限清楚的肿块，有黄色和白色的杂色外观，分别对应于脂肪和软骨。

来自Colby，TV，Koss，MN，Travis，WD。下呼吸道肿瘤。华盛顿特区武装部队病理研究所

肺错构瘤

低倍显微照片显示出软骨组织占主导地位。图像左侧的类似裂隙的空间衬有长方体呼吸道上皮。

来自Colby，TV，Koss，MN，Travis，WD。下呼吸道肿瘤。华盛顿特区武装部队病理研究所。

图形版本1.0

肺错构瘤

低倍显微照片显示肺错构瘤主要由脂肪组成。在左侧可以看到一个由呼吸道上皮衬着的细长裂口（箭头）。

来自Colby，TV，Koss，MN，Travis，WD。下呼吸道肿瘤。华盛顿特区武装部队病理研究所。

含脂肪的良性肺结节的放射线照相和CT

良性肺结节。PA胸部X线照片（A）在舌舌（箭头）中显示一个实性结节（箭头）。来自胸部CT的图像在肺（C）和软组织（C）窗口中观察到对比度，显示实心结节（箭头）为-30HU，与脂肪一致。结节在两年内稳定。

PA：后前部；CT：计算机断层扫描；HU：Hounsfield单位。

胸片上错构瘤的经典描述和病理诊断外观是一个结节，带有“爆米花”钙化，尽管这种模式在不到10％的病例中观察到。

肺错构瘤的CT

肺错构瘤。胸部CT检查未见反差，显示出坚实的肺结节，并伴有爆米花钙化。

病变的高分辨率CT尤其有用，因为它可能显示出脂肪的病灶区域或钙化与脂肪交替出现，这实际上是对错构瘤的诊断。

肺错构瘤的X线摄影和CT

肺错构瘤。胸部X光片PA（A）和侧面（B）投影显示右下叶有一个3cm结节，爆米花钙化（箭头）。两年后进行的胸部CT对比检查（C）显示结节（箭头）的大小和外观没有变化。

CT：计算机断层扫描；PA：后前部。

较少见的良性肿瘤，例如纤维瘤，平滑肌瘤，血管瘤，淀粉样瘤，

肺淀粉样结节的放射线照相，CT和FDGPET

肺淀粉样蛋白。胸部X光片侧视图（A）显示了心内膜后区域的一个结节（圆形）。胸部的CT（B）和FDGPET（C）图像显示，左下叶有12mm非FDG狂热结节（箭头），经病理证实为淀粉样蛋白。

CT：计算机断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层扫描。

而肺细胞瘤（也称为肺硬化性血管瘤）在影像学上没有特征性特征

肺部良性结节的影像学和CT

良性肺结节。胸部X光片PA视图（A）和CT（B）显示左上叶有一个30mm结节（箭头），其大小和外观在两年内没有变化。

CT：计算机断层扫描；PA：后前部。

●

血管性–肺动静脉畸形（PAVM）在遗传性出血性毛细血管扩张中很常见，但也可以是特发性的

肺动静脉畸形（AVM）的CT

肺动静脉畸形，表现为孤立性肺结节。胸部CT显示右中叶周围的一个结节（箭头），其近端的尾状延伸对应于供应动脉和引流静脉。

CT：计算机断层扫描；AVM：动静脉畸形。

由医学博士PaulStark提供。

动静脉畸形的X线，CT和血管造影

肺动静脉畸形。胸部X光片AP视图（A）显示右肺结节（箭头）。胸部CT冠状动脉重建（B）和轴向（C）图像显示了结节（箭头）和进食动脉（虚线箭头）和大的引流静脉（箭头）。另一位处于动脉期（D）的患者的肺血管造影显示右下（箭头）和左上（箭头）叶的动静脉畸形。

CT：计算机断层扫描；AP：前后。

当怀疑在CT上有PAVM时（例如，看到进食的动脉和静脉），应避免活检。本质上是血管的偶发性肺结节的主要原因包括肺梗塞

栓塞性肺梗死的CT和FDGPET

无对比的胸部CT（A）和FDGPET图像（B）显示右下叶有空洞结节（箭头）和节段性气隙不透明（箭头）。两者均为轻度FDG-avid，不确定的SUV为2.1。结节病理显示由肺栓塞引起的亚急性梗塞。气管下段混浊可能代表另一种梗塞或炎症。

CT：计算机断层扫描；FDG：氟脱氧葡萄糖（18F）；PET：正电子发射断层扫描；SUV：标准化的摄取值。

肺静脉曲张，肺挫伤或血肿

孤立性肺结节的原因

恶性的支气管癌腺癌鳞状细胞癌大细胞癌小细胞癌转移性病变乳房头颈黑色素瘤结肠肾肉瘤生殖细胞肿瘤其他肺类癌结外淋巴瘤杂浆细胞瘤Schwannoma良性传染性肉芽肿组织胞浆菌病球孢子菌病结核非典型分枝杆菌隐球菌病芽孢杆菌病其他感染细菌脓肿丝虫病棘球oc虫囊肿虫病肺孢子虫曲霉良性肿瘤哈马托马脂肪瘤纤维瘤神经纤维瘤平滑肌瘤血管瘤血管的动静脉畸形肺静脉曲张血肿肺梗塞发展性支气管囊肿炎性的肉芽肿合并多血管炎（韦格纳氏病）类风湿结节结节病其他淀粉样瘤圆形肺不张肺内淋巴结假瘤（定位液）粘液样撞击

●其他–炎性病变（肉芽肿合并多血管炎，类风湿性关节炎，结节病，淀粉样变性，圆形肺不张），裂孔性肺淋巴结和发育性病变（支气管囊肿）是良性结节。其他地方存在全身性疾病可能会增加发炎性结节的可能性，但并非所有患者都有这样的病史，因为结节有时可能是潜在疾病的最初表现。由于伪影（如胸膜假瘤（位于叶间裂中的定位液）或粘液样撞击）造成的肺结节很少；诸如利尿和咳嗽辅助之类的简单操作可能会导致结节消退，这是由于后续成像中存在此类实体。

术语粟粒状结节是指散布在整个两个肺中的无数的1至4毫米小的肺结节。它通常与结核病相关，但也可能由结节病，矽肺，组织胞浆病和胸外恶性肿瘤引起。

COVID-19期间的评估

专家小组发表了共识性声明，即在年冠状病毒病（COVID-19）大流行期间，由于暴露风险和资源重新分配的需要，肺结节的评估可以修改。但是，他们承认，结节护理也要受到当地，区域和患者相关因素的影响。

初步评估

初步评估应使用临床和放射学特征来确定恶性可能性。然后，恶性肿瘤的可能性决定了进一步的治疗，通常是计算机断层扫描（CT）监视或活检。

评估恶性肿瘤的风险-应当通过临床或定量预测模型评估以下附带的肺结节恶性肿瘤的可能性：

?低概率（5％）

?中级机率（5％至65％）

?高可能性（65％）

许多临床医生凭直觉估计恶性肿瘤的可能性。将临床医师判断的准确性与定量预测模型进行比较的研究报告，在估计恶性肿瘤的可能性方面，适度至极佳的一致性，表明临床评估和预测模型可能是互补的。

尽管没有任何单一的定量预测模型具有优越性，但它们都结合了临床和影像学特征来估计恶性肿瘤的可能性。它们对于8至30mm的结节最有用，以方便患者讨论并指导管理选择。通常，切除30mm的缺乏良性特征的病变，因为它们具有很高的恶性可能性，以至于切除的益处超过了相关的手术风险。相比之下，结节≤8mm（无记录的结节）的患者通常会进行连续CT检查，因为这些病变的恶性可能性较低，因此切除的益处不能证明手术风险[3,36-42]]。因此，估计这两种情况下的恶性可能性不太可能改变诊断策略。但是，在8到30mm的结节中，恶性肿瘤和诊断选项的风险差异很大。因此，在该环境中估计恶性肿瘤的预测试概率将有助于后续诊断测试的选择和解释。

经过验证可以使用的定量预测模型包括以下：

●使用从泛加拿大肺癌早期筛查研究中收集的数据得出一个模型的完整版本和简化版本，并使用不列颠哥伦比亚癌症研究机构的研究数据（Brock模型）进行验证。在首次筛查CT时发现了例结节患者中的癌症预测因素，包括以下因素：年龄，女性，肺癌家族史，肺气肿，结节较大，结节在上叶的位置，部分实体结节类型，较少结节数和针刺。该模型的完整版和简化版均显示出良性和恶性结节之间的出色区别，即使应用于通常难以表征的结节（结节≤10mm）。尽管此模型的阴性预测值一直很高（99％），但是当使用不同的临界阈值时，灵敏度范围为60％至86％。可以使用计算器（。其他工具可从以下站点获得：