超声引导下肝脏肿瘤化学消融治疗

2018-6-15 来源：本站原创浏览次数：次

（一）超声介导经皮经肝无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌

超声引导下经皮经肝无水乙醇注射治疗（percutaneousethanolinjectiontherapy，PEIT）肝癌是将无水乙醇注入肝癌病灶内，致使癌细胞变性、坏死和瘤内微血管栓塞、蛋白凝固，进一步引起癌组织缺血、凝固性坏死，从而达到治疗目的的非手术治疗方法，大量的临床资料显示其疗效可与外科根治手术相媲美，尤其适合于下列情况，如肝内多发病灶或肝硬化、肝功能差、高龄肝癌患者不适合手术者，或不愿手术的肝癌患者。

PEIT治疗原发性肝癌的适应证取决于肝癌病灶体积大小、数目、门静脉有无癌栓及肝功能等级、凝血功能等相关因素。

1.目前PEIT治疗肝癌最佳的适应证如下：

（1）直径≤3cm的小肝癌。

（2）癌结节数目一般少于4个。

（3）无大量腹水等全身恶病质者，无心、肾等重要脏器功能衰竭。

（4）凝血功能基本正常。

2.相对适应证：肿瘤较大或病灶超过4个，但一般情况尚好，肝功能尚好、无明显恶病质。

1.巨大肝癌。

2.弥漫性肝癌或合并广泛性门静脉癌栓。

3.合并凝血功能障碍性疾病，有明显出血倾向，血小板计数＜50×/L（5万/mL）。

4.出现肝外转移且无法手术切除或其他方法治疗者。

5.严重乙醇过敏者。

6.严重肝功能不全，全身情况差已出现恶病质者，如重度黄疸或大量腹水不能耐受治疗的。

PEIT介入治疗原发性肝癌的术前准备包括以下几个方面：

1.询问患者既往病史，如高血压、心脏病史等及乙醇过敏史。

2.向患者及家属讲解治疗过程、可能发生的危险和并发症，签署治疗知情同意书。

3.进行相关检查包括血常规、凝血功能检查及肝功能与甲胎蛋白（AFP）等，结合相关影像学检查（既往超声报告、CT等检查资料）；术前进行彩色多普勒超声检查或行超声造影检查，以便于治疗前对患者情况进行评估，事先预计操作可能遇到的困难，并进一步确定患者是否适合介入治疗。

4.尽可能对病灶进行超声引导下穿刺活检以获得明确的病理组织诊断，其主要目的是避免治疗前误诊，亦有利于术后的疗效评价与相关资料的积累。

5.准备相关治疗物品，包括穿刺包、一次性穿刺针（一般用22GPTC-B穿刺针）、消毒液、探头无菌隔离套、治疗车、无水乙醇、胶布及麻醉药等。此外，超声介入室还应备有抗过敏抗休克及镇痛药、止血药、氧气等应急抢救药物与设施。

1.常规全面彩色多普勒超声检查，重点扫查所要治疗的肝癌病灶。

2.选择最佳的穿刺路径与穿刺点，体表标记后按常规消毒，铺无菌巾，局部注射麻醉药直至肝包膜。

3.在超声引导下从体表定位标记处进针，将细针刺入肝癌病灶后部，退出针芯，接上抽入无水乙醇的针筒，缓慢注入无水乙醇并边注射边缓慢退针，注射过程中观察无水乙醇弥散的范围，注射完毕后插入针芯退针，退针至肿瘤边缘稍做停顿后监视无药物外渗则继续退针。

4.如患者疼痛，可当穿刺针退至近肝包膜时抽出针芯接上利多卡因，边推注边将穿刺针退至体外。退针后再次消毒穿刺点，然后用纱布覆盖穿刺点并用胶布固定。

5.所有患者于介入治疗后留观20～30min，观察患者无发热、疼痛、出血或气促等不适与并发症方可离开治疗室。

超声引导穿刺是PEIT治疗成功与否的关键步骤，其原则主要包括：①选择安全且距离较短的穿刺点与穿刺路径。其原则是在能够避开血管、相邻脏器和穿刺障碍物如肋骨或气体等的前提下，尽可能缩短穿刺距离。②清晰的超声引导监视声窗。整个穿刺过程应该在超声的监视下进行，以确保穿刺的安全。肝包膜下肝癌应尽量使穿刺经过一定厚度正常肝组织（一般建议至少1.0cm）再进入肝癌病灶，以防止无水乙醇漏出。

PEIT介入治疗肝癌时无水乙醇的注射总量与每次注射量，以及注射时间间隔，目前研究尚不完全一致，主要包括如下几个方面。①按V=4/3π（r+0.5）3（式中V为注射总剂量，r为病灶半径）公式计算注射总剂量；②注射量按肿瘤直径+1（＜5cm）与直径+2（＞5cm）来计算；③按瘤体直径大小计算，一般以1～1.5mL/cm为宜，初次注射量可略多，以后逐渐减少；④疗程按肿瘤直径1cm注射一次再追加1～2次计算；⑤根据消融范围应包括肿瘤组织周边0.5cm以上正常肝组织的原则，可采用回归的量化公式，即Y=2.X(当肿瘤直径≤5cm时)，Y=1.X(当肿瘤直径＞5cm时)，式中X为肿瘤最大直径（cm），Y为每次注射酒精量（mL），根据临床观察，上述回归计算公式可简化为，如一般直径为2cm的肿瘤，每次注射无水乙醇量为2～4mL，间隔3～4d1次，共2～4次即可；如直径为3cm的肿瘤，则每次注射5～8mL无水乙醇，间隔3～4d1次，共4～6次即可。

超声引导下无水乙醇注射治疗原发性肝癌病灶，其关键在于尽可能使无水乙醇弥散、包绕整个肝癌病灶，确保肿瘤组织全部坏死从而达到治疗目的。

1.注意事项

（1）对于小肝癌（直径≤3cm），超声引导穿刺时可穿刺入癌灶中心，在同一点注射无水乙醇基本上就能使其弥散整个病灶，而对于较大的癌灶应采取多点注射。

（2）如患者出现较明显的疼痛或其他明显不适时应停止注射。

（3）应缓慢注射，以便无水乙醇在肿瘤组织内均匀浸润。注射时如发现无水乙醇沿着针道逆流，应减慢注射速度或停止注射。

（4）注射结束后，穿刺针应在原位停留1～2min等无水乙醇弥散后再拔针，如癌肿病灶体积较大可采取逐步分段拔针，此举可防止由于快速拔针引起无水乙醇溢出包膜而致剧烈腹痛。

（5）治疗结束后，留观20～30min，应仔细观察患者的生命体征如心率、血压等，患者一般情况稳定后方可离开治疗室。

（6）部分患者PEIT介入治疗后肝功能（主要是转氨酶）可轻度改变，此情

2.远期疗效随访并统计1、2、3、5年甚至10年生存率。

1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2．图像部分　采集的图像至少4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝癌二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置入肿瘤的位置及其针道的声像图、治疗过程中无水乙醇弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导经皮经肝无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌。

（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，消毒范围，麻醉方法，药物及剂量，穿刺针的规格，治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

（3）穿刺过程：引导方法、穿刺进针次数，无水乙醇用量及弥散情况、患者反应等。

（4）结果评估：即对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，如有不适许说明处理情况、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（5）术后超声评估：无水乙醇弥散范围，术后腹腔有无出血等并发症。

（6）术后注意事项：需记录术后应注意预防的并发症，如出血、感染等，术后卧床1～4h，可饮水或流质饮食必要时可补液。保持伤口干燥2d。告知可能的并发症，如有异常及时随诊。

4.署名包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者）签名、操作日期和时间。

（二）超声介导经皮经肝醋酸注射消融治疗原发性肝癌

超声引导下经皮经肝癌灶内注射醋酸疗法（percutaneousaceticacidinjectiontherapy,PAIT）为治疗肝癌的非手术方法之一。由于醋酸有很强的溶脂作用，在组织中有较无水乙醇更强的扩散作用，可作为介入治疗肝癌的注射剂之一，其治疗机制是利用醋酸使癌组织脱水和蛋白质凝固变性坏死，从而达到治疗目的。

1.一般适应证

（1）直径≤3cm的小肝癌。

（2）癌结节数目一般少于3个。

（3）无大量腹水等全身恶病质者。

（4）凝血功能基本正常。

2.相对适应证　肿瘤较大或病灶数目超过3个，但一般情况尚好、无明显恶病质、肝功能A或B级，且无其他适宜的治疗方法者。

1.弥漫性肝癌或伴广泛门静脉癌栓的肝癌。

2.有严重肝功能失代偿，伴有黄疸或大量腹水者。

3.合并凝血功能障碍性疾病、有明显出血倾向者。

术前准备同PEIT，其中醋酸浓度可选用15%～50%。

治疗前建议局麻甚至使用镇静药以减轻醋酸注入时患者因刺激而引起的疼痛。具体操作方法同超声引导下注射无水乙醇介入治疗肝癌。参考Ohnishik等文献，醋酸注射总量、每次注射量及注射时间间隔和疗程均与肿瘤体积密切相关，对于1～2cm和2～3cm单发病灶，注射总量分别为4～6mL、6～12mL，每次注射量分别为1～2mL、2～4mL，注射间隔一般为每周2次，注射次数分别为2～4次、4～6次。以上注射量、间隔及次数均取决于肝癌病灶的体积，并根据患者肝功能等全身一般情况及肿瘤灭活情况个体化选定。

1.注意事项

（1）在治疗过程中应边注射边观察醋酸的弥散范围，如有必要可调整角度再行穿刺以保证醋酸在瘤体内充分弥散。

（2）注射结束后，穿刺针应在原位停留1～2min，等醋酸弥散后再拔针，必要时可回抽留在瘤体内多余的醋酸以减少醋酸沿针道漏出。

（3）治疗结束后，应仔细观察病人的生命体征，如心率、血压等，患者情况稳定30min后才可离开治疗室。

2.并发症超声引导下经皮经肝瘤内注射醋酸一般无严重的并发症，其常见并发症为局部疼痛或低热，但位于肝表面的癌肿病灶治疗时醋酸可刺激包膜而引起较剧烈的疼痛或拔针时醋酸沿着针道漏出而造成疼痛或造成腹腔其他脏器与组织损伤，应严密观察，必要时予以处理或住院治疗。

PAIT术治疗原发性肝癌的随访判断疗效指标与PEIT术介入治疗肝癌一样，为影像学检查如增强CT或超声造影等及生化检查如AFP等，具体可参考PEIT治疗肝癌。

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分　采集的图像最好4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝癌二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中醋酸弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导经皮经肝醋酸注射消融治疗原发性肝癌。

（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前常规消毒、铺巾，麻醉方法，药物及剂量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

（3）穿刺过程：引导方法、穿刺针的规格、穿刺进针次数，醋酸用量及弥散情况、患者反应等。

（4）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开诊室时的一般情况。

（5）术后超声观察醋酸弥散范围、术后有无出血。

（6）术后注意事项包括注意预防的并发症，如出血、感染等，术后卧床1～4h，可饮水或流质饮食必要时可补液。普通进食，保持伤口干燥2d。告知可能的并发症，如有异常及时随诊。

4.署名包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者）签名、操作日期和时间。

（三）超声介导经皮经肝高温生理盐水注射消融治疗原发性肝癌

超声引导下经皮经肝高温生理盐水注射治疗原发性肝癌是超声引导介入治疗方法之一。文献研究表明，从抽取煮沸的热盐水到匀速注入肝癌病灶内需0.5～1min，注入的热盐水可达80℃以上，而热盐水超过60℃时即可引起正常肝细胞坏死，肝癌细胞的耐高温能力远比正常肝细胞差，因此将高温盐水注入病灶后可引起肝癌病灶热凝固坏死，从而达到治疗目的。

1.一般适应证

（1）适用于肝功能较差尤其是肝硬化合并肝癌或不能耐受乙醇不良反应的患者。

（2）适用于不能或不愿接受其他疗法的病例。

（3）主要适用于直径≤3cm的小肝癌病灶，数目≤3个。

（4）与其他疗法联合使用可增强肝癌的治疗效果。

2.相对适应证　病灶数目超过3个，但一般情况较好、无明显出血倾向、肝功能A或B级，且无其他适宜的治疗方法者。

1.合并凝血功能障碍性疾病，有明显出血倾向或无安全穿刺路径者。

2.弥漫性肝癌或巨块型肝癌或伴门静脉癌栓的肝癌。

3.患者一般情况差如有严重肝功能失代偿、伴有黄疸或大量腹水等，不能耐受治疗者。

超声引导下经皮经肝高温生理盐水注射治疗肝癌的术前准备与PEIT介入治疗肝癌大体一致。

1.询问患者的既往病史。

2.向患者详细介绍治疗过程、注意事项及可能发生的并发症，签署治疗知情同意书。

3.进行术前常规超声等必要的相关影像学检查及凝血功能等检查，进一步确定患者是否适合本法治疗。

4.准备相关治疗用品如穿刺针等，并做好术前常规体表定位。

将生理盐水加热到沸腾，局部麻醉后在彩色多普勒超声引导下经穿刺针将高温生理盐水注入肝癌病灶内，抽取的热盐水应在0.5～1min注入，待高回声团完全覆盖肿瘤并超出瘤缘至少0.5cm时停止注射。在操作过程中，应密切监视肿瘤回声改变及范围情况，且应密切观察周边组织结构以防止高温盐水渗漏到肝外、肝内管道等引起损害。文献报道，每注射约10mL高温生理盐水可造成约2.0cm的类圆形坏死区，每次注射量视肝癌病灶大小而定，一般为8～30mL，平均1cm病灶结节注射高温生理盐水5mL左右，每个癌肿病灶每周治疗2次，总治疗次数为4～8次，具体次数根据肿瘤灭活情况而定。注射结束后应仔细观察患者的生命体征如心率、血压等，患者情况稳定后方可离开治疗室。

高温盐水与无水乙醇一样，在肝癌病灶内易弥散，但在实际操作中仍存在弊端而限制其推广应用，即瘤内纤维组织与细胞的组成比例及是否瘤内存在纤维隔影响热盐水的弥散，每次注射量尚无明确的标准。虽然研究报道此方法在临床实践中取得了较为满意的结果，但其确切的临床价值仍有待进一步评价。本疗法未发现与治疗有关的严重并发症，其常见并发症包括烧灼疼痛、因肝组织坏死吸收而引起的低热，偶尔穿刺部位可发生局部皮肤烫伤，一般不必特别处理。

超声引导下经皮经肝高温生理盐水注射治疗肝癌其疗效评价与其他非手术治疗肝癌的评价手段及标准是一致的，主要根据影像学检查与生化检查结果来判定，疗程结束后超声复查可显示癌肿病灶回声呈稍高回声或等回声，体积可不变或变小甚至消失，未探及血流信号；增强CT或MRI可显示癌肿病灶不增强，超声造影可显示癌肿病灶呈“充盈缺损”改变；AFP明显下降并逐渐降至正常水平。

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分　采集的图像最好4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝癌二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中高温生理盐水弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导经皮经肝高温生理盐水注射消融治疗原发性肝癌。

（3）穿刺过程：引导方法、穿刺针的规格、穿刺进针次数，高温生理盐水用量及弥散情况。

（4）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（5）术后超声表现：术后高温生理盐水弥散范围、术后有无出血。

（6）术后注意事项应记录术后注意预防的并发症，如出血、感染等，术后卧床1～4h，可饮水或流质饮食必要时可补液。普通进食，保持伤口干燥2d。告知可能并发症，如有异常应及时随诊。

4.署名　包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者）签名、操作日期和时间。

（四）超声介导经皮经肝无水乙醇注射消融治疗转移性肝癌

肝脏有门静脉和肝动脉供血，其血供丰富，全身其他部位原发的恶性肿瘤可通过门静脉、淋巴等途径转移至肝脏，形成单个或多个的癌灶，由鉴于此，PEIT介入适宜用于治疗转移性肝癌，达到控制肿瘤生长，延长生存期，少数病例可以治愈的目的。

1.目前PEIT治疗转移性肝癌适宜的适应证如下：

（1）原发病灶可以行手术切除予以根治性治疗的肝内转移病灶。

（2）直径≤3cm的转移性小肝癌，结节数目一般少于4个。

（3）无大量腹水等全身恶病质者，无心、肾等重要脏器功能衰竭。

（4）凝血功能基本正常。

2.相对适应证：肿瘤较大或病灶超过4个，但一般情况尚好，肝功能尚好、无明显恶病质，或与其他疗法联合提高治疗效果。

1.巨大转移性肝癌。

2.弥漫性转移性肝癌或合并弥漫性门静脉癌栓。

3.合并凝血功能障碍性疾病，有明显出血倾向，血小板计数＜50×/L（5万/mL）。

4.除了肝脏，其他脏器亦出现转移且无法手术切除或其他方法治疗者。

5.严重乙醇过敏者。

6.严重肝功能不全等重要器官功能障碍，全身情况差已出现恶病质者，如重度黄疸或大量腹水不能耐受治疗的。

1.询问原发癌病史等，以及高血压、心脏病史、乙醇过敏史等。

2.术前详细超声检查甚至超声造影检查，结合相关资料判患者是否适合治疗，治疗前应向患者及家属讲解治疗过程、可能发生的危险和并发症，签署治疗知情同意书。

3.需行相关检查包括血常规、凝血功能、肝功能及与原发肿瘤相关的肿瘤标志物以及相关影像学等检查，对患者情况进行评估。

4.尽可能对病灶进行超声引导下穿刺活检以获得明确的病理组织诊断。

5.准备相关治疗物品，包括穿刺包、一次性穿刺针（一般用22GPTC-B穿刺针）、消毒液、探头无菌隔离套、治疗车、无水乙醇、胶布及麻醉药等，还应备有抗过敏抗休克及镇痛药、止血药、氧气等应急抢救药物与设施。

1.常规全面彩色多普勒超声检查，确定癌灶位置及进针路径，选择最佳的穿刺路径与穿刺点，体表标记。

2.按常规消毒，铺无菌巾，局部注射麻醉药直至肝包膜，肝包膜处应多点麻醉。

3.嘱患者平稳呼吸，在超声引导下从体表定位标记处进针，将细针刺入肝癌病灶后部（穿刺治疗时应按照先肿瘤深部后浅部，如系小肝癌可直接传刺入肿瘤病灶的中心），退出针芯，缓慢注射无水乙醇，缓慢注入无水乙醇并边注射边缓慢退针，注射过程中观察无水乙醇弥散的范围。超声显示无水乙醇弥散整个癌灶后，缓慢退出穿刺针，如患者疼痛，可当穿刺针退至近肝包膜时抽出针芯接上利多卡因，边推注边将穿刺针退至体外。

4.术后穿刺点无菌纱布覆盖，胶布固定，嘱患者平卧休息30d，监测其生命体征，并再次行腹部超声检查，明确无腹腔内出血等后方可离开治疗室。

5.超声介导无水乙醇注射消融治疗转移性肝癌的关键步骤或原则、注射方法、注射总量等参照PEIT介入消融治疗原发性肝癌的方法。

1.注意事项

（1）PEIT介入治疗转移性肝癌的注意事项与PEIT介入治疗原发性肝癌基本一致，详见相关章节。

（2）原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上，其癌肿病灶周边的肝组织较硬，而转移性肝癌常为发生在较柔软的正常肝组织的病灶，穿刺时更容易滑脱，因此在穿刺时需快速、突击用力穿刺以确保穿刺针顺利进入病灶。

（3）肝内转移病灶系由原发病灶转移而来，因此需建议患者在肝脏转移病灶治疗间期内短间隔（建议1个月）定期复查原发病灶的脏器。

（4）PEIT治疗转移性肝癌其无水乙醇的注射总量与每次注射量，以及注射时间间隔参照原发性肝癌的治疗，但应注意个体化治疗，必要时减少注射量，增加注射次数，其疗程结束应有超声造影或增强CT或MRI显示肝癌病灶或癌栓内无活性，疗程结束后需密切随访，包括原发癌灶脏器及肝脏的癌灶的复查。

2.并发症治疗过程中较常见的不良反应与并发症有发热、疼痛、肝功能损害等。

（1）发热：可能与肿瘤组织坏死有关，一般多为低热，予对症治疗即可。

（2）疼痛：疼痛部位常在穿刺点、上腹部，偶可在肩部，一般可自行缓解，无须特别处理。

（3）肝功能损害：部分患者对无水乙醇不耐受，轻度肝功能受损一般无须特殊处理。

治疗后严密观察1～2周，观察肝功能等，密切随访，短期疗效的判断方法有以下几种。

1.血清学肿瘤标志物的检测　AFP是原发性肝癌的敏感性指标，然后绝大多数转移性肝癌的AFP多为正常水平，即血清AFP的水平无法用于判断疗效，其他与原发病灶相关的肿瘤血清学标志物如CEA、CA等的水平可提示疗效和转归，如经治疗后其持续下降或降至正常水平，为治疗有效；如不能降至正常或下降后又升高甚至仅为低度水平的波动，则常提示仍有残存癌细胞或复发甚至是其他脏器转移，需进一步详细检查如超声造影、增强CT等影像学检查。

2.超声随访　彩色多普勒超声能显示病灶的大小、回声及血供的信息，对于预后判断有一定参考价值。

3.CT和MRI　癌栓坏死CT像为低密度影，增强CT无增强表现如有强化则提示癌组织存活。MRI的价值同CT。

4.超声造影治疗对PEIT介入治疗转移性肝癌的疗效评价有较高的实用价值，有助于发现残留癌组织或新的转移病灶。

5.活检　不建议作为疗效评价常规方法，因为某一点的穿刺活检结果并不能代表整个癌灶的情况，也不如其他检查简便易行，如确需行活检检查，建议在超声造影指导下进行。

远期疗效：常用的有1、2、3、5年生存率。

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分　采集的图像最好4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的转移性肝癌二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置于转移性癌灶的位置及其针道的声像图、治疗过程中无水乙醇弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导无水乙醇注射消融治疗转移性肝癌。

（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括转移性肝癌的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

（3）治疗过程：包括引导方法、穿刺针的规格、穿刺进针次数，无水乙醇用量及弥散情况等。

（4）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（5）术后超声表现：术后无水乙醇弥散范围、术后有无出血。

（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如出血、感染等，术后卧床1～4h，可饮水或流质饮食必要时可补液。普通进食，保持伤口干燥2d。告知可能的并发症，如有异常及时随诊。

4.署名　包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者）签名、操作日期和时间。

（五）超声介导经皮经肝无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓

门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT）是肝癌晚期的一个主要特征，其发病率高，约占原发性肝癌的50%～90%，如不治疗会引起门静脉高压、肝衰竭、腹水，最终导致死亡。超声引导下经皮经肝、门静脉穿刺注射无水乙醇治疗门静脉癌栓可提高肝癌整体的治疗疗效，延长患者生命，部分患者可达治愈的效果。

理论上位于门静脉除主干外的任何部位癌栓均可行无水乙醇注射（PEIT）治疗，具体如下：

1.肝内肿瘤能得到根治性治疗，而癌栓无法一同切除的门静脉癌栓。

2.肝癌术后复发或术后出现门静脉癌栓者，不宜再次手术或拒绝手术者。

3.癌栓位于门静脉分支内。

4.增强影像学检查证实栓子内有血流供应

5.凝血功能基本正常。

由于门静脉癌栓是肝癌的肝内转移结果，因此，PEI治疗原发性肝癌的禁忌证也是门静脉癌栓无水乙醇注射治疗的禁忌证，具体包括以下几点：

1.乙醇过敏。

2.严重出血倾向，血小板＜50×/L。

3.明显梗阻性黄疸。

4.中至大量腹水。

5.严重心肺脑肾疾病，一般情况极差，具有恶病质者。

6.门静脉主干癌栓穿刺难以到达，或合并肠系膜上静脉、脾静脉癌栓者。

1.患者准备　常规超声检查及血清AFP检查，必要时结合CT或MRI等影像学检查，明确肝癌病灶数目、大小、部位及门静脉癌栓的部位、范围；检查血常规、肝肾功能、凝血功能等并确定PEI的适应证及禁忌证；必要时做经皮门脉癌栓超声造影或门静脉栓子穿刺活检，以确定病灶及栓子性质；术前应签署治疗同意书及授权同意书。

2.器械准备　彩色超声诊断仪，普通凸阵探头或穿刺探头，相关治疗物品包括穿刺包、一次性穿刺针（一般用22GPTC-B穿刺针）、无菌手套、探头无菌隔离套、无水乙醇、麻醉药品（一般为利多卡因）等，并准备急救药品、物品等。

1.超声定位选择穿刺点　选择超声检查能显示癌块及门静脉癌栓最清晰、离体表最近或较近的体位，并根据同一原则选择穿刺点。

2.消毒与麻醉　常规消毒穿刺点周围皮肤20～30cm的范围，铺无菌巾，2%利多卡因局麻至肝包膜。

3.穿刺及注射方法　嘱患者平稳呼吸或屏气，从定位标记处穿刺进入肝内，观察针尖回声，在超声监视下缓慢穿刺，达门静脉癌栓前，用较快速度穿刺门静脉壁进入栓子内，再缓慢注入无水乙醇，监视屏幕见乙醇弥散整个癌栓实体后，将穿刺针迅速退出门静脉，再缓慢退出肝。治疗后密切观察患者血压、脉搏等生命体征，观察患者有无明显疼痛等不适，患者平卧休息30min后无任何明显不适方可离开治疗室。

4.疗程　每4～5d注射1次，6～8次为1个疗程，如癌栓长度＞5cm或充满型癌栓应做分点注射，每次治疗前复查肝功能、AFP和超声，注射量与注射间隔时间需根据患者具体病情及治疗后反应而定。每个疗程结束后，观察2～3个月，观察期间，每2～4周复查一次肝功能、血常规、AFP和超声，若2个月后肿瘤和门静脉癌栓缩小不明显或AFP不能降至正常，且肝功能和血常规均正常，可进行下一个疗程的治疗。

1.注意事项

（1）肝门静脉系统伴行胆管和丰富的神经等组织，行门静脉穿刺或门静脉癌栓内注射无水乙醇将刺激门静脉管壁及伴行的神经，可引起不同程度的疼痛甚至剧痛，以致一些体质衰弱者无法坚持治疗，故门静脉癌栓穿刺技术要求较高，力求准确无误地1次穿入癌栓，避免多次重复穿刺门静脉，造成疼痛加剧，甚至出血。

（2）门静脉癌栓生长的一个显著特点常为沿门静脉内壁离心式向门静脉主干方向发展，因此应先治疗癌栓头端（即靠近门静脉主干端），以阻止癌栓向主干方向发展。

（3）超声引导穿刺时，更适宜选择普通探头，采用徒手穿刺法，由于普通探头操作简便灵活，探头可上下滑动、左右摆动倾斜和及时调整方向等优点，有利于多点多部位进行注射，有利于显示进针全过程及针尖到达的部位。

（4）在注射乙醇时应缓慢逐渐推注，尤其在前1～2次注射时更是如此，以减少患者疼痛，必要时可同时肌内注射镇痛药物。不宜注射过量乙醇。一般每次2～5mL为宜。

2.并发症　超声引导下PEIT介入治疗肝癌合并门静脉癌栓最突出的并发症是疼痛，经一般处理如吸氧等可缓解，疼痛明显者可注射镇痛药。部分患者肝功能可受到影响，疗程结束后1个月内多可恢复。

治疗后严密观察1～2周，观察肝功能与AFP情况，随访1～3年或更长。短期疗效的判断方法有以下几种。

1.血清学随访　AFP是肝癌伴门静脉癌栓的敏感性指标，观察患者血清AFP的变化可提示疗效和转归。大多数AFP阳性患者治疗后转阴或测定值降低。

2.超声随访　二维超声以癌栓缩小、消失或停止发展与癌栓内血流信号消失为近期治疗有效，超声造影门静脉栓子无增强为近期治疗有效，远期癌栓可机化，门静脉再通。

3.CT和MRI　癌栓坏死CT像为低密度影，增强CT无增强表现如有强化则提示癌组织存活。MRI的价值同CT。

4.活检　不建议作为疗效评价常规方法，因为某一点的穿刺活检结果并不能代表整个癌栓的情况，也不如其他检查简便易行。

远期疗效：常用的有1、2、3、5年生存率

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分　采集的图像最好4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝癌及门静脉癌栓二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置于肿瘤及癌栓的位置及其针道的声像图、治疗过程中无水乙醇弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导经皮经肝无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓。

（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括肝癌及癌栓的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

（3）治疗过程：包括引导方法、穿刺针的规格、穿刺进针次数，无水乙醇用量及弥散情况等。

（4）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（5）术后超声表现：术后无水乙醇弥散范围、术后有无出血。

4.署名　包括医师（穿刺操作医师及超声引导医师、必要时记录者）签名、操作日期和时间。

（六）超声介导经皮经肝聚桂醇联合无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓

超声引导下经皮经肝聚桂醇联合无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓是近年来才开始应用于临床。聚桂醇注射液在临床上应用广泛，可用于下肢静脉曲张、食管胃底静脉曲张、肝血管瘤、肝肾囊肿等硬化治疗。聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，具有局部麻醉效果，能破坏细胞膜结构中的脂质双分子层，导致细胞膜破裂，并分解细胞胞间黏合质使细胞间连接疏松化，同时能直接损伤血管内皮,促进血栓形成。鉴于聚桂醇对注射的病灶局部组织有独特麻醉的作用，可以有效的减轻患者术后的疼痛感，增加了患者的耐受性，并可使癌细胞膜破裂，使细胞间连接疏松化有利于无水乙醇弥散，故临床上用于与无水乙醇联合治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓。

超声引导下经皮经肝聚桂醇联合无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓适应证具体如下：

1.肝内肿瘤能得到根治性治疗，而癌栓无法一同切除的门静脉癌栓。

2.肝癌术后复发或术后出现门静脉癌栓者，不宜再次手术或拒绝手术者。

3.癌栓位于门静脉分支内。

4.增强影像学检查证实栓子内有血流供应。

5.凝血功能基本正常。

由于门静脉癌栓是肝癌的肝内转移结果，因此，PEI治疗原发性肝癌的禁忌证也是门静脉癌栓无水乙醇注射治疗的禁忌证，具体包括以下几点：

1.巨大肝癌。

2.弥漫性肝癌或合并广泛性门静脉癌栓。

3.合并凝血功能障碍性疾病，有明显出血倾向，血小板＜50×/L。

4.出现肝外转移且无法手术切除或其他方法治疗者。

5.严重乙醇过敏者。

6.严重肝功能不全等重要器官功能障碍，全身情况差已出现恶病质者，如重度黄疸或大量腹水不能耐受治疗的。

1.患者准备常规超声检查及血清AFP检查，必要时结合CT或MRI等影像学检查，明确肝癌病灶数目、大小、部位及门静脉癌栓的部位、范围；检查血常规、肝肾功能、凝血功能等并确定PEI的适应证及禁忌证；必要时做经皮门脉癌栓超声造影或门静脉栓子穿刺活检，以确定病灶及栓子性质；术前应签署治疗同意书及授权同意书。

2.器械准备　彩色超声诊断仪，普通凸阵探头或穿刺探头，相关治疗物品包括穿刺包、一次性穿刺针（一般用22GPTC-B穿刺针）、无菌手套、探头无菌隔离套、聚桂醇注射液，无水乙醇、麻醉药品（一般为利多卡因）等，并准备急救药品、物品等。

1.超声定位选择穿刺点　选择超声检查能显示癌块及门静脉癌栓最清晰、离体表最近或较近的体位，并根据同一原则选择穿刺点。

2.消毒与麻醉　常规消毒穿刺点周围皮肤20～30cm的范围，铺无菌巾，2%利多卡因局麻至肝包膜。

3.穿刺及注射方法　嘱患者平稳呼吸或屏气，从定位标记处穿刺进入肝内，观察针尖回声，在超声监视下缓慢穿刺，达门静脉癌栓前，用较快速度穿刺门静脉壁进入栓子内，首先缓慢注入聚桂醇1～2mL，约1min后再缓慢注射无水乙醇，监视屏幕见聚桂醇与无水乙醇弥散整个癌栓实体后，将穿刺针迅速退出门静脉，再缓慢退出肝。无水乙醇与聚桂醇注射液1次注射总量均不超过5mL。治疗后密切观察患者血压、脉搏等生命体征，观察患者有无明显疼痛等不适，患者平卧休息30min后无任何明显不适方可离开治疗室。

4.疗程　每4～5d注射1次，4～6次为1个疗程，如癌栓长度＞5cm或充满型癌栓应做分点注射，每次治疗前复查肝功能、AFP和超声，注射量与注射间隔时间需根据患者具体病情及治疗后反应而定。每个疗程结束后，观察2～3个月，观察期间，每2～4周复查一次肝功能、血常规、AFP和超声，若2个月后肿瘤和门静脉癌栓缩小不明显或AFP不能降至正常，且肝功能和血常规均正常，可进行下一个疗程的治疗。

1.注意事项

（4）在注射聚桂醇与无水乙醇时应缓慢逐渐推注，每次注射量均不宜超过5.0mL。

2.并发症　超声引导下PEIT介入治疗肝癌合并门静脉癌栓最突出的并发症是疼痛，采用与聚桂醇联合注射治疗后，患者疼痛感明显减轻，个别患者疼痛明显可注射镇痛药。部分患者肝功能可受到影响，疗程结束后1个月内多可恢复。

治疗后严密观察1～2周，观察肝功能与AFP情况，随访1～3年或更长。短期疗效的判断方法有以下几种。

1.血清学随访　AFP是肝癌伴门静脉癌栓的敏感性指标，观察患者血清AFP的变化可提示疗效和转归。大多数AFP阳性患者治疗后转阴或测定值降低。

3.CT和MRI　癌栓坏死CT像为低密度影，增强CT无增强表现如有强化则提示癌组织存活。MRI的价值同CT。

4.活检　不建议作为疗效评价常规方法，因为某一点的穿刺活检结果并不能代表整个癌栓的情况，也不如其他检查简便易行。

远期疗效：常用的有1、2、3、5年生存率。

1.基本信息　患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2．图像部分　采集的图像至少4张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肝癌二维声像图、CDFI的声像图、穿刺针置入肿瘤及门静脉癌栓的位置及其针道的声像图、治疗过程中聚桂醇和无水乙醇弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声介导经皮经肝聚桂醇联合无水乙醇注射消融治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓。