乳此美例MDT云讲堂HER2阳性乳腺

新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。年03月20日，由拓麦医学频道主办，礼来赞助的网络会议乳此美例-MDT云讲堂如期举行。此次会议由，医院的王坤教授、医院的刘仁斌教授、医院的张映红医院的范扬航教授4位大咖带领的MDT团队，相继进行病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。

医院杨梅医师病历分享

病例一

医院

案例：HER2扩增的乳腺浸润性导管癌

讲者：医院王坤教授团队，杨梅医师

病例详情

病史介绍

患者，女，56岁，绝经。

主诉：发现左乳肿物1天。

既往史：甲亢病史，?肿瘤家族史。

专科体检：左乳乳头偏向外侧，?肤无红肿破溃、无橘皮征及酒窝征，外上扪及约2.6*1.7cm大小的肿物，形状不规则，质硬，表面欠光滑，边界不清，活动度差。右乳未扪及明显肿物，双侧腋窝未扪及肿?淋巴结。

辅助检查

.01.14乳腺彩超

乳腺X光片乳腺MR（多中心病灶）

乳腺MR（多中心病灶）

CT：颈部、胸部、肝胆胰脾、双肾、盆腔CT均未提示远处转移，头颅MR未见异常病灶。

左乳肿物微创穿刺活检：病理：左乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，非特殊类型。

免疫组化：ER（3+，%），PR（1+，10%），Ki67（约50%+），CerbB22+，HER2FISH无扩增。

全外显子测序（WES）：主克隆HER2扩增，亚克隆HER2无扩。

诊断及分期

左乳腺浸润性导管癌，非特殊类型，II级；

分期：cT2（多中心）N0M0；

LuminalB1，HER2扩增。

总结观点

01

该患者ERBB2两个alleleA/B同时扩增，但ERBB2扩增程度没有其他患者高。对于两个等位基因都有低度扩增，但等位基因分离情况下，FISH未必能够具有足够灵敏度。因此除了FISH、IHC之外，我们还可以根据肿瘤基因组突变来判断对HER2通路活性的驱动能力作为第三种独立指标。

02

NGS作为FISH检测的参考和补充，治疗过程中对肿物再次活检，明确分子分型改变和进化过程，进一步讨论治疗方案。

03

对于初始多中心病灶的患者，如果新辅助化疗后CR，可再评估保乳可行性。

医院吴一丹医师病历分享

病例二

医院

案例：右乳癌术后肝多发转移

讲者：医院的范扬航教授团队，吴一丹医师

病例详情

病史介绍

患者，女，58岁，绝经后，ECOG0分。

主诉：右乳癌术后1年余，发现肝占位4月。

.12发现右乳肿物1周，穿刺病理：右乳癌，右腋窝淋巴结转移癌。

.01右乳癌改良根治术，病理：右乳腺浸润性癌Ⅱ级，肿瘤最大径5.5cm，间质脉管未见癌栓，神经束膜未见癌侵犯，右腋窝淋巴结转移癌（2/14）。

IHC：ER(98%+,中等强度）、PR(1%+,中等强度）、Her2(-)、Ki67(20%+)、P63(-)。

术后诊断

右乳腺癌pT3（5.5cm）LuminalBHer2阴性。

分期：N1(2/14)MOⅢA期。

辅助检查

.06腹部超声提示肝右叶结节，未排转移癌；MRI检查提示考虑肝血管瘤。

.08CT提示：肝内多发大小不等低密度结节，较前增大（较大约3.0cm*2.2cm）建议进一步检查，患者拒绝，继续内分泌治疗。

.10CT提示：肝多发转移瘤，较前增大（较大约3.4cm*2.6cm），至我院就诊。

查体：双侧腋窝、锁骨上等浅表淋巴结未及肿大，右乳术后缺如，右前胸壁可见一横行手术疤痕，长约20cm，愈合良好，未见新生结节，左乳未及肿物，左乳头无溢液、凹陷。

头部MR：腔隙性脑缺血，颈3/4、颈4/5椎间盘突出。

胸部CT：右乳癌术后改变，双肺少许慢性炎症或纤维灶。

ECT：L3-S1、左膝关节代谢增高，同术前片（.12.28）。

乳腺超声：左侧乳腺内实质性结节（乳腺纤维腺瘤或增生结节可能，BI-RADSⅢ），右侧胸壁及双侧腋下目前未见明显占位病变。

心脏彩超：左心舒张功能减低，收缩功能正常范围内。（EF=73%）

实验室检查.10肝穿刺病理：“肝”转移性低分化癌，结合免疫组化结果，考虑乳腺来源。IHC：ER（20%、弱+），PR（-），Her2（1+），Ki67（45%+），GATA-3（+），GCDFP-15（少许细胞+），Glypican-3（-），AFP（-）。

病例回顾

.01-.10诊疗经过

目前诊断

右乳癌术后肝多发转移LuminalBHer2阴性型。

诊疗经过

.01外院行EC*4（前两程为表柔比星联合环磷酰胺，后两程为多柔比星脂质体联合环磷酰胺），序贯紫杉醇4程化疗。

.06外院行放疗，6MV-X线，右下颈及右锁骨上下区前切线野＋右侧胸壁切线野，处方剂量50Gy/25F。

.06外院行阿那曲唑内分泌治疗。

.11.12我院一线治疗给予白蛋白紫杉醇mgd1q3w方案化疗2程，剂量密度：.3mg/m2。不良反应：2级中性粒细胞减少，1级感觉神经病变。

实验室检查

CT（白蛋白紫杉醇2程）：肝脏弥漫多发转移瘤较前增多、增大（最大直径约43mm）。疗效评估：PD，PFS=6周。

腹部CT

.12.28二线治疗给予吉西他滨mgd1，d8+顺铂40mg（d1）、30mg（d2）、30mg（d3）q3w方案化疗2程，剂量密度：吉西他滨.9mg/m2，顺铂68.5mg/m2。不良反应：2级转氨酶升高，2级肾功能损伤，3级呕吐反应。

实验室检查

.02.27CT（GP化疗2程后）：肝脏弥漫多发转移瘤较前增多、增大（Max60mm）。疗效评估：PD，PFS=2月。

腹部CT

肿瘤标志物变化情况

总结观点

01

LuminalBHer2阴性型患者，需警惕Her2阴性向阳性转变，该患者早期发现的肝血管瘤很有可能是没能及时确诊的早期癌症病灶。

02

当肝脏有肿瘤病灶时，PET-CT的SUV值显著升高的位置，才是穿刺最具价值之处。

03

患者进入晚期时，需全面评估身体状况，排除其他位置转移的可能；同时在代谢最活跃处取活检，明确诊断后再进行针对性治疗。

医院曾茹医师、医院阮莹医师病历分享

病例三

医院

案例：HER2阳性晚期乳腺癌

讲者：医院张映红教授团队，曾茹医师

病例详情

病史介绍

女性，初诊年龄55岁，绝经后。

初诊主诉：左乳肿物1年余，诊断“左乳癌”3月余。

病史：年6月发现左乳肿块，肿块逐渐增大、破溃并乳头内陷，年10医院，检查示左乳占位并右前肋骨骨质破坏。左乳肿物穿刺活检病理：乳腺浸润性导管癌II级。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2(3+)，Ki-67（30%+）。

初诊诊断：1.左乳浸润性导管癌（cT4NXM1IV期ER-PR-Her-23+）;2.骨继发恶性肿瘤。

.10.14-.01.10一线给予FEC*4C，左乳肿块仅略缩小，且右乳渐出现肿物。

既往史：“2型糖尿病”，胰岛素控制血糖中，血糖控制可。

.01.28转诊我科，全面检查。

查体：KPS：90分，双乳不对称，左乳缩小明显，左乳头内陷，双乳橘皮样改变，左乳内侧见较多淡红色结节灶，最大径约2cm，左乳触及一约9*9cm大小肿物，右乳上方触及约4*2cm大小肿物，浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查

.02.04右乳肿物穿刺活检病理：右乳腺浸润性导管癌Ⅱ级；ER（-），PR（10%弱+），HER-2（3+），Ki-67（40%+）。乳腺彩超：左乳低回声团（BI-RADS：6类），右乳低回声结节（10点BI-RADS：4b类；2点BI-RADS：3类），双侧腋窝多发低回声结节（异常淋巴结可能）胸部、中上腹CT：1.左肝外侧叶两枚稍低密度灶，考虑转移瘤可能；3.胸壁异常。全身骨显象：右第5肋、第5腰椎局部骨代谢活跃，考虑肿瘤骨转移可能。

诊断及分期

1、左乳腺癌：浸润性导管癌II级ER-，PR-，HER-2(3+)，cT4NXM1IV期；

2、右乳腺癌：浸润性导管癌II级ER-，PR10%+，HER-2(3+)，cT2NXM1IV期；

3、骨继发恶性肿瘤；

4、肝脏继发恶性肿瘤。

诊疗经过

.02.05-.05.25给予TXT+CBP+H*6Cycles，二线治疗。

2cycles左乳结节较前缩小，疗效评价PR；

5cycls肝转移瘤较前缩小，疗效评价PR。

.05-.02XH维持治疗。

.10.12肝转移瘤较前缩小，疗效评价维持PR；

.05.19肝转移瘤已显示不清，疗效评价维持PR；

.08.11、.03.10、疗效评价维持PR。

.01.30、.05.21、.05.23腹部CT.05右乳肿物增大。.06右下肺外基底段胸膜不规则结节灶，肺转移？？双乳异常，左乳皮下结节较前增大。.06.13右乳肿物穿刺病理：乳腺浸润性导管癌，ER(-)，PR(-)，HER-2(3+)，Ki-67(50%+)。疗效评价PD。.03.14、.06.06胸部CT.03.14、.06.06胸部CT.06.20-.08.16给予GEM+DDP*3Cycles，三线治疗。.08.14原右下肺结节灶已未见，疗效评价PR。.06.06、.08.14胸部CT.09.06-.10.16给予GPH*3Cycles治疗。.11.6、.11.26给予GH*2Cycles治疗。.12右乳软组织影较前减少，疗效评价PR。.12.16-.10.10给予XH*14Cycles21d/cycle治疗。期间定期复查，疗效评价SD。.10.11胸部CT平扫：1.双乳占位较前增多；2.双肺再次出现转移瘤，疗效PD。.05.07、.10.11胸部CT.10.11胸部CT平扫：1.双乳占位较前增多；2.双肺再次出现转移瘤，疗效PD。.05.07、.10.11胸部CT

.11.06-.02.28给予“曲妥珠单抗mgd1q3w+拉帕替尼mgqd+希罗达1.5gd1-14q3w”四线靶向化疗21周期，治疗后自觉乳房肿块变软。

.03、.06、.12复查后显示，疗效评价为PR。

.10、.03、.06胸部CT.10、.03、.06胸部CT.10、.03、.06胸部CT

病例回顾

病例回顾

总结观点

01

首诊对疾病的诊治至关重要，当单侧确诊乳腺癌时，应当注意另外一侧乳腺癌筛查。

02

晚期乳腺癌患者的诊治过程需要多学科的团队合作。

03

肿瘤具时间、空间异质性，诊疗过程中及时的再活检、再分型可更好的指导临床诊治。

04

抗HER2治疗是晚期HER2阳性乳腺癌治疗的基石；曲妥珠单抗耐药后，Lap+Tras双靶治疗克服了Tras耐药问题，且拉帕替尼毒副作用小，口服方便，给晚期HER2阳性的乳腺癌患者带来明显获益。

病例四

医院

案例：左乳浸润性导管癌

讲者：医院的刘仁斌教授团队，阮莹医师

病例详情

病史介绍

患者，女，32岁。

主诉：发现左乳肿物3月余。

现病史：患者3月前无意中发现左乳肿物，无疼痛、无乳头溢液等不适，无皮肤改变。自觉3月来肿块无明显变化。

既往史：无特殊。

家族史：否认相关家族史。

月经婚育史：已婚未育，月经规律。

身高：cm，体重：50kg，体表面积：1.56m2。

查体：双乳对称，左侧乳头无凹陷，局部皮肤无红肿，无酒窝征，无桔皮样改变。左乳腺内上象限11点钟方向，距离乳头3cm可扪及一肿物，约2cm×1.5cm大小，质硬，边界不清，按压无疼痛，活动度稍差。双侧乳头无液体流出。右侧乳腺未及明显肿物。双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。

辅助检查

彩超示：左乳10点处见一不规则低回声团，大小约13*6mm，考虑Bl-RADS4a类。双侧腋窝未见明显异常肿大淋巴结。

乳腺彩超

MR示：左乳内上象限可见一不规则稍长T1稍长T2信号影，大小约22×15mm，边缘可见分叶，DWl呈高信号，增强扫描动脉期可见明显不均匀强化，静脉期强化稍减退。左乳内上象限肿物，考虑BI-RADS4b类，建议病理学检查。

乳腺MR

入院查CEA、CA-、CA15-3、AFP等肿瘤指标未见异常。全身检查未见转移征象。

行左乳肿物穿刺活检术，病理提示：（左乳肿物）符合浸润性导管癌。

行“左乳癌保乳根治+左腋窝前哨淋巴结活检术”。

术中冰冻病理提示：3点，6点，9点，12点，基底切缘，未见癌。左腋窝前哨淋巴结3枚，未见转移癌。

术后病理：（左乳肿物）部分为浸润性导管癌（范围约1.2×0.8cm，Ⅱ级：腺管形成2分，细胞异型性3分，核分裂2分），部分为高级别导管内癌（约40%）伴腔内坏死，并见个别脉管内癌栓，未见神经侵犯。

浸润性癌免疫组化结果：ER（30%弱-中等+），PR（-），Her2（2+），TOP（30%中-强+），P53（-），Ki-67（30%+），EGFR（80%中等+），AR（-），P（膜+），E-cad（+）。HER-2FISH（+）

导管内癌免疫组化结果：ER（40%弱-中等+），PR（-），Her2（2+），Ki-67（30%+）。

（3点，6点，9点，12点，基底切缘）：未见癌。

（左腋窝前哨淋巴结3枚）：冰冻后组织经深切片，其中两枚各查见一灶转移癌（癌灶大小分别为3×2mm及直径2×2mm）。

初步诊断

左乳浸润性导管Ⅱ级（T1N1M0，ⅡA期）

诊疗经过

???术后行AC序贯TH化疗8疗程；曲妥珠单抗靶向治疗；全乳及区域放疗；OFS+依西美坦内分泌治疗。化疗后半年复查未见复发转移征象。???

总结观点

01

该患者术中冰冻病理提示淋巴结阴性，术后查见宏转移（2枚），建议行腋窝淋巴结清扫（ALND）。

02

Ki67、HER2、年龄、肿瘤的大小，以及是否为三阴乳腺癌、是否合并脉管侵犯都应是行腋窝淋巴结清扫（ALND）的依据。

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