支气管Dieulafoy病的诊治进展

支气管Dieulafoy病的诊治进展

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第2期

Dieulafoy病，又称恒径动脉畸形，是由于胃肠、胆道或支气管壁血管畸形，供血动脉进入黏膜下后，没有逐步变细构成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于管腔内，在外界因素作用下破裂或自发性破裂而至的急性腔道大出血。自从年法国医师Dieulafoy和Simplex[1]将此病描写为"单纯性溃疡"以来，经过多年的再认识，才有了今天这个命名。

年Sweerts等[2]首次报导了支气管Dieulafoy病，至今国内外报导的病例唯一49例，虽然其发病率低，较为罕见，但大出血风险高，因此需加强对此疾病的认识。近几年对此病的认识和诊疗技术不断提高，新的技术如气道内超声、窄带成像、血管造影、氩等离子体医治等愈来愈多的运用于此病的诊断与医治，本文就此综述以下。

1、病发机制支气管Dieulafoy病以支气管黏膜下扩大或畸形的动脉破裂出血为病理特点，扩大或畸形的动脉穿行于支气管壁并紧邻支气管腔，表面覆有薄层黏膜上皮，异常血管多来源于支气管动脉系统，少数来源于肺动脉[3]。支气管Dieulafoy病的病发机制目前尚不清楚。多数学者认为它是先天性疾病，但是也有学者认为该病是后天取得性疾病，或仅仅是正常血管的变异。其病因及病发机制可能与支气管动脉、肺动脉先天发育异常、气道慢性炎症或损伤有关，亦有认为其产生与长时间大量吸烟有关，Parrot等[4]报导的7例患者均为长时间大量吸烟者(平均吸烟指数49包年)。另外，部份患者有肺结核病史，亦有可能与肺结核的炎症损伤或支气管动脉的牵拉扩大有关[4]。

2、病发情况我们以(bronchialORbronchus)和(DieulafoyORDieulafoy's)为检索词在Pubmed、Embase数据库检索，以"支气管"并且("Dieulafoy"或"Dieulafoy's")在万方数据库、中国知、重庆维普数据库检索，时间限定为年1月至年9月，文献发表语言不限，并根据检索到的论文的参考文献进行手工检索，自年首例报导至今20年期间，国内外学者共报导本病49例。其中国外杂志共报导31例[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]，其中17篇病例报告共报导21例，2篇论著共报导10例；国内杂志共报导19例[21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]，会议论文报导2例，其中3例为重复报导，剔除重复报导病例后所有杂志及会议论文共报导18例。因发病率极低，目前还没有确切发病率的统计报导。

目前文献报导的最小患者年龄为15岁，最大年龄为72岁，多发年龄为40～60岁，男女发病率约2∶1。

3、病发部位根据目前所报导的病例所做的分析结果显示，支气管Dieulafoy病好发于右边支气管，发生于右边支气管的病例约占所有病例的2/3。杨瑞红等[25]总结了国内外22例支气管Dieulafoy病，发生于右边支气管共16例，其中右主支气管2例，中间段支气管3例，右上叶支气管2例，右中叶支气管4例，右下叶支气管5例；发生于左边支气管共4例，其中3例为左下叶支气管，1例发生于左主支气管；双侧支气管同时产生2例。因此对隐源性咯血患者，如支气管镜下发现类似Dieulafoy病表现的病灶，尤其是在右边支气管内的病灶，慎重活检，以避免引发大出血。

4、临床表现本病常见症状为反复大咯血，文献报导咯血量最大可达0ml，常无明显诱因；亦有报导患者表现为胸痛且无咯血，经支气管镜活检后出现大咯血后确诊[24]。

5、辅助检查胸部X线及胸部CT平扫检查除肺内出血的特点外，可能仅为原有肺部疾病的表现，很少有其他阳性发现，唯一少数患者胸部CT检查可发现支气管腔内结节。而多排CT血管造影可以清楚地显示支气管肺血管的形态及其走向，有时可发现异常迂曲扩大的支气管动脉，亦可能发现支气管腔内明显强化的结节。

因咯血缘由不明，大多数患者接受支气管镜检查，常发现支气管腔内大量出血，乃至伴随血块构成，可发现黏膜小结节样崛起，直径和高度约数毫米，表面可光滑，也可充血粗糙，个别有轻微搏动，有时崛起表面覆盖有黄白色渗出物构成"小白帽"样表现，易被误认为腔内肿瘤结节。异常改变可构成新生物样肉芽结节致局部管腔阻塞，致使阻塞性肺炎，临床易误认为新生物进行活检，致使大出血窒息死亡。黏膜下异常血管可迂曲扩大呈蚯蚓样，并可有树枝样分叉，易被误认为是黏膜下肿瘤浸润而进行活检，致使致命性大出血。因支气管腔内充满血液和血凝块有时难以发现黏膜小崛起，或黏膜崛起位于亚段以下支气管，常规支气管镜不能窥见。

支气管动脉造影有助于诊断，可见病变相应部位的血供丰富，支气管动脉迂曲扩大、畸形、出血，有时与肺循环构成交通。

支气管内超声检查(endobronchialultrasound，EBUS)可明确支气管腔内崛起病变的性质，有助于明确结节状病灶的性质，可为本病的诊断提供线索。主要表现为黏膜下的病灶内有液性无回声区，多普勒模式可显示有血流。

6、诊断如患者有咯血，且胸部X线及胸部CT除肺内出血表现外无明显异常改变，需警惕支气管Dieulafoy病的可能。

诊断主要根据支气管镜下表现、支气管动脉造影和手术或尸检病理，有学者认为支气管Dieulafoy病的确诊需要活检、手术或尸检标本病理检查。但目前无统一的诊断标准，对是不是需要病理诊断尚存争议。国外学者大多以病理诊断为标准；国内报导的病例绝大多数无明确的病理诊断，主要以支气管镜下表现及支气管动脉造影表现为诊断根据。新的诊断方法可以运用气道内超声扇形扫描(CP-EBUS)或运用气道内超声径向扫描(RP-EBUS)探讨探测病灶[15]。

1．支气管镜：

出血的支气管相应部位有黏膜小隆起，直径和高度约数毫米，可见隆起顶端表面黏膜变白、无搏动感、周围黏膜可正常或稍充血。有时黏膜下异常血管可迂曲扩大表明呈蚯蚓样，有的呈紫色结节状[24]。支气管镜下见疑似Dieulafoy病时慎重活检，以避免难以控制的大出血。杨瑞红等[25]总结22例支气管Dieulafoy病的临床资料，其中12例行活检时均产生大出血，8例患者经局部止血后出血停止，2例行病变肺叶切除后出血停止，2例因大量出血死亡；其余10例未行支气管镜下活检。我们报导的6例患者，其中2例行支气管镜下活检，均产生大出血，最大出血量约0ml，均行支气管动脉栓塞后出血停止[24]。

2．支气管动脉造影：

可见病变相应部位的血供丰富，支气管动脉迂曲扩大、呈串珠状、出血[24]。

3．多排CT支气管动脉或肺动脉造影：

可见异常迂曲扩大的支气管动脉，有时可发现支气管腔内明显强化的结节，如增强后病灶的CT值增加大于，应斟酌血管性病变。

4．EBUS：

运用CP-EBUS彩色或能量多普勒模式探测病灶的血流情况，通常可显示黏膜下的病灶内有液性无回声区，多普勒模式可显示有血流[15]。因CP-EBUS外径较粗，不能到达上叶支气管和段支气管，也可以RP-EBUS探讨探测病灶，但RP-EBUS无多普勒模式，不能判断病灶内是不是有血流，但可提示病灶为无回声区，对咯血患者需要斟酌可能是血管性病变。

5．窄带成像：

王婷等[31]报导窄带成像可显示支气管内血管病变如支气管动脉肺动脉瘘，可见病变处黏膜下增粗的血管及毛细血管走行迂曲紊乱，但目前还没有窄带成像对支气管Dieulafoy病的诊断价值研究。

6．病理：

此病的确诊依赖于病理检查。术后病理或尸解病理可见动脉畸形位于支气管黏膜下，迂曲、扩大、畸形的动脉构成被覆支气管黏膜的小结节，突出于支气管腔，直径和突出高度仅数毫米，有时可见到畸形血管开口于支气管腔内或是病变支气管周围有丰富的血管环绕，部份血管侵入支气管壁直达黏膜下[3]。

7、鉴别诊断鉴别诊断主要与支气管内出血性病变相鉴别，另外需与支气管内初期癌相鉴别，以避免漏诊。

1．支气管动静脉畸形：

支气管动静脉畸形也可表现为支气管内血管性病灶，行EBUS、窄带成像检查亦可发现病灶内存在异常的血管，支气管镜下不容易辨别。可行支气管动脉造影明确有没有支气管动脉肺循环的交通或海绵状血管瘤。

2．支气管动脉瘤：

支气管动脉瘤亦可表现为管腔内血管性病变，支气管镜下不容易辨别，可通过支气管动脉造影或多排CT血管造影鉴别，主要表现为支气管动脉的瘤样扩大。

3．小叶毛细血管瘤：

在症状上除咯血外无其他典型性表现，镜下可见腔内新生物，表面可见溃疡及出血[32]，不容易与支气管Dieulafoy病相鉴别，鉴别诊断主要依托病理学检查。

4．气管毛细血管瘤：

在临床表现、实验室检查、影象学检查及内镜检查上与气管小叶毛细血管瘤、支气管Dieulafoy病基本类似，鉴别诊断主要依托病理学检查[33]。

5．初期癌：

如支气管镜下怀疑为Dieulafoy病，但又不能排除初期癌的可能性，可行窄带成像、EBUS等检查明确病灶内是不是有增粗、异常迂曲紊乱的血管。荧光支气管镜可初步判断病灶是不是恶性。

8、医治及预后已报导的用于医治支气管Dieulafoy病的方法包括内科守旧药物医治、支气管动脉栓塞术、肺叶切除术、支气管镜下氩气刀医治等。目前多首选支气管动脉栓塞术，栓塞失败或栓塞后再次咯血行病变肺叶切除术，唯一1例报导运用支气管镜下氩气刀医治[20]。

1．药物医治：

因支气管Dieulafoy病为支气管动脉或肺动脉破裂出血，内科止血药物医治多效果不佳。

2．支气管镜下医治：

支气管镜下局部运用止血药物的疗效也非常有限。目前唯一Dalar等[20]报导运用支气管镜下氩气刀成功医治1例支气管Dieulafoy病，但此例病例无支气管动脉造影及病理诊断，仅依托支气管镜下表现诊断为支气管Dieulafoy病，诊断尚待商议。因Dieulafoy病一旦破裂出血，出血速度很快，出血量很大，镜下视野不清楚，我们认为支气管镜下点状的电凝及表浅的氩气刀炙烤、激光、冷冻止血对支气管Dieulafoy病是不合适的。但支气管镜下可清算阻塞管腔的血凝块及明确出血部位，为支气管动脉造影或手术肯定病变部位。Fields和deKeratry[12]报导运用Dumon硅酮支架压迫一例左主支气管Dieulafoy病，随访患者8个月未再出血，提示支架压迫止血亦可能是一种医治方法。另外，可经支气管镜球囊压迫出血部位的支气管，为行支气管动脉栓塞提供准备时间。对消化道Dieulafoy病的医治，可采用镜下注射凝固剂的方法用于止血[34,35]，但是目前还没有见支气管Dieulafoy病采取此种方法医治，此种方法医治支气管Dieulafoy病的可行性、安全性及有效性均不明确。

3．支气管动脉栓塞：

支气管动脉栓塞对多数患者有效，但咯血可复发。Bhatia等[8]报导1例患者反复出血，前后进行多达7次支气管动脉栓塞。对异常血管来源于肺动脉的患者，支气管动脉栓塞常无效。我们[24]报导的6例支气管Dieulafoy病患者均行出血相应部位的支气管动脉栓塞，其中1例栓塞后未再出血，而后行肺叶切除术，其余5例均仅行支气管动脉栓塞，栓塞落后了1～5年的随访，4例未再咯血，1例再次出现咯血。

4．外科手术医治：

对支气管动脉栓塞失败、栓塞后再次咯血或不能行栓塞的患者，可行病变相应的肺叶切除术，一般切除病变肺叶后咯血不会复发。杨瑞红等[25]总结13例行病变肺叶切除手术的患者，其中12例未再咯血，1例死于气管镜下活检后的大出血，而非外科手术而至死亡。

9、经验教训1．呼吸内科医生对支气管Dieulafoy病尚缺少足够的认识和重视，极易误诊或漏诊，在诊疗过程中如未能予以重视，常致使严重后果，尤其是在病因不明行常规支气管镜检查时，有可能发现管腔内局部黏膜崛起性改变，行习惯性活检，则可引发致命性出血。Savale等[11]学者报导了81例隐源性咯血的患者，50例接受了支气管动脉栓塞医治，其中9例支气管动脉栓塞医治无效或术后咯血复发，终究接受了外科切除，术后病理提示有5例符合Dieulafoy病的病理表现，据此可以推测对隐源性咯血患者，要想到支气管Dieulafoy病的可能。因此，对不明缘由大咯血和(或)支气管镜下见到管腔内光滑崛起类似Dieulafoy病时，哪怕是患者从未咯血，都应斟酌行支气管动脉造影、多排CT血管造影、EBUS、窄带成像等检查，排除支气管Dieulafoy病的可能。如支气管动脉造影发现病变部位存在异常迂曲扩大的支气管动脉及破裂出血，病灶增强CT值增加大于，或EBUS、窄带成像显示病灶内存在异常血流，则制止活检。在明确病变性质前谨慎活检、刷检等镜下操作，避免产生窒息性大出血。

2．一旦产生大出血，立即将患者患侧卧位，建立静脉通路，备血，管腔内喷洒止血药及静脉运用止血药，鼓励患者将气管内积血咳出，以避免血凝块阻塞气管致窒息死亡。补液速度不能过快，血压不能太高，可适当控制血压在90/60mmHg(1mmHg＝a)左右，以避免动脉系统压力太大出血不能停止或再次出血。另外，切记不能将支气管镜退出气道，因声门附近均是血液，视野不清，一旦退出支气管镜，不熟练的操作者难以重新进入气管。支气管镜在气道内一方面可以尽可能吸尽健侧支气管内的血液，最少保持单肺通气，另一方面可通过支气管镜给予管腔内喷洒肾上腺素、凝血酶等止血药物。

参考文献（略）

（收稿日期：-）

（本文：吕小东）

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