泡沫硬化疗法临床应用进展

泡沫硬化疗法临床应用进展

谭建福1，赵云1，周军2

1.三峡大学医学院；2.三峡大学第一临床学院，湖北宜昌

摘要：泡沫硬化疗法是通过泡沫硬化剂的作用，使血管内皮、组织损伤，发生纤维条索状闭塞。其操作简单、创伤小，全身炎症反应低及疗效肯定，逐渐被人们所接受和认可，国内、外有较多的应用报道。目前国内所使用的泡沫硬化剂主要为聚桂醇注射液，其在血管性疾病中使用较多，在消化道出血、支气管胸膜瘘、囊肿性疾病的治疗中也可使用。

关键词：硬化疗法；泡沫硬化剂；临床应用。

硬化疗法是通过硬化剂使血管内皮和组织损伤，发生剥脱和胶原纤维收缩，最终使血管转化为纤维条索而永久闭塞。泡沫硬化疗法则是在普通硬化疗法的基础上，使用泡沫硬化剂达到硬化病灶的目的。泡沫硬化剂是具有表面活性的液体和气体混合物，当它被注入血管后，将相当于本身容量(气体和液体)的血液从血管内排挤出去，硬化剂滞留于血管内而不被冲走和稀释，延长与血管内皮组织接触时间，接触面积增大，用药剂量降低。同时迅速诱发血管痉挛，进一步增强硬化效力。目前，硬化疗法因其高效、快捷、安全，在静脉性疾病和囊性病变的治疗中得到了较为广泛的应用，现就该疗法的使用及进展综述如下。

1泡沫硬化疗法的发展

年McAusland首次通过鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张。年Orbach对泡沫硬化治疗进一步改进，发明了“空气阻滞技术”，即在注射硬化剂之前向病变静脉内注入少量空气取代血管内血液，以防硬化剂被迅速冲走或稀释，使硬化剂与血管得到更紧密接触。年Orbach比较了液体硬化剂与泡沫硬化剂的疗效，得出同等量的泡沫硬化剂较液体硬化剂效力高出3.5～4倍的结论。此后，国外就如何制造良好疗效的泡沫硬化剂进行了大量研究工作。年Wollmann报道了有关泡沫稳定性和血液置换作用因果关系的实验数据，认为在临时配制泡沫硬化剂时，液气稳定性最好和对血液置换最佳的液气比例为1∶4[1]。

2泡沫硬化剂的制作与特性

2.1硬化剂制作方法泡沫硬化疗法欧洲会议推荐了三种硬化剂泡沫制作方法。Monfreux法：注射器内充满硬化剂，封闭针帽，回抽时形成负压，空气通过针筒与针栓间的间隙，形成泡沫。涡流(Tessari)法：经三通与两个注射器呈90°相连，一个注射器内注入空气，另一个为硬化剂，来回抽送20次，于第10次后尽量缩小通道口进行推注产生泡沫。涡流/套装法：以涡流法为基础，用两个10ml注射器，一个装入硬化剂1份，另一个装入空气4份，其中一个注射器带橡胶活塞，以两通°相连，快速来回抽送形成泡沫。

2.2硬化剂特性泡沫硬化剂特性可因制作方法不同而有差异。根据不同适应证可制作不同的泡沫，依其直径可分为大、小及微型泡沫，直径越小，稳定性越好。液体体积分数湿度比大于5%为湿性泡沫，小于5%为干性，湿性者稳定性好。作为半固态的泡沫在注入静脉压力低时可抵抗推注，正是这种机械特性使泡沫通过细小穿刺针而不变性，因此只要在有足够时间的前提下，同等剂量的泡沫硬化剂能治疗更长的病变静脉。泡沫具有黏附性、致密性、刺激血管痉挛特性，这让泡沫在注射后易于控制。同时，它对内皮具有选择性作用，即使漏到血管外，对组织的损伤也很轻微。

3泡沫硬化疗法的临床应用

3.1治疗静脉性疾病硬化疗法被认为是毛细血管扩张和小静脉曲张的首选疗法，也是较大静脉曲张治疗的补充手段，目的在于预防远期并发症，最大限度减少慢性不适。年召开的欧洲泡沫硬化疗法会议，认为可以应用泡沫硬化剂治疗大的曲张静脉[2]。自此，所有曲张静脉均可选择泡沫硬化治疗。选择硬化疗法的禁忌证有硬化剂过敏、血栓性疾病、严重的下肢动脉疾病、静脉炎性疾病、硬化区局部或全身感染、肾衰、心肺功能不全、血液高凝状态、全身体质较差、糖尿病晚期并发症等。

3.1.1治疗下肢静脉曲张超声指导下直接穿刺曲张静脉，空气与液体比例为1∶5配置，s内用完[4]，剂量控制在6～8ml内，注射过程中严密观察患者是否有不适；术后平卧1h，观察24h。患肢治疗后立即穿弹力袜(压力34～49mmHg)至少8h?d－1，14d为一周期，避免剧烈运动。

泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张效果肯定。刘小平等[3]聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，有效率达90%，崔世军等报道聚桂醇治疗下肢静脉曲张[5]，在治疗蜘蛛静脉、网状静脉和大/中静脉曲张中有效率分别达87%、95.2%、82.6%，经治疗后未见明显远期并发症如深静脉血栓、静脉炎、湿疹、溃疡等；治疗后近期慢性不适明显缓解及好转。其主要副作用及不良反应有头晕、胸骨后疼痛、心悸、胸闷等，但均能自行缓解。Jia等[6]的研究显示治疗后肺动栓塞、下肢深静脉血栓形成的发生率＜1%，视觉障碍1.4%，头痛4.2%，皮肤色素沉着17.8%，穿刺点疼痛25.6%，认为泡沫硬化治疗的严重并发症发生率很低。

3.1.2超声引导下泡沫硬化治疗静脉畸形在彩超引导使用20-G×40mm的注射针穿刺，注射泡沫硬化剂并持续回抽，治疗剂量约20～ml，治疗后加压3d，治疗次数1～46次，间隔2～4周。Cabrera[7]等聚多卡醇泡沫硬化疗法治疗50例静脉优势型先天性血管畸形，其中有46例(92%)临床和影像学表现改善，46例病人中15例(33%)畸形缩小超过50%，18例(39%)畸形完全消失；39例疼痛病人中25例消失，14例减轻；5例溃疡全部消失；Yamaki[8]比较超声引导下泡沫硬化剂和液体硬化剂治疗静脉畸形的临床结果显示：泡沫硬化剂组的病变完全消失明显多于液体硬化剂组。泡沫和液体硬化剂治疗静脉畸形安全、有效，但前者疗效更好，药物用量更低。

3.1.3泡沫硬化剂治疗卵巢静脉曲张经股静脉入路，造影导管选择插入卵巢静脉，注入约20～30ml泡沫硬化剂治疗。Gandini[9]等使用3%十四烷基硫酸钠泡沫，对38例盆腔淤血综合征病人曲张卵巢静脉进行治疗，病人12个月内随访经盆腔或阴道彩超复查，曲张的卵巢静脉持续缩小，全部病人症状明显改善。

3.1.4泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张由股静脉入路行睾丸静脉选择性插管，注入泡沫硬化剂3～5ml治疗精索静脉曲张。Gandini[10]等对例病人的条曲张精索静脉进行泡沫硬化治疗，结果显示有疼痛症状例中例症状缓解，仅出现3.6%Ⅱ～Ⅲ级精索静脉曲张复发。

3.2内镜下泡沫硬化剂治疗消化道大出血食管胃底静脉曲张由于高龄、肝功能受损严重不能耐受手术、难控制的食管胃底静脉曲张出血、近期有食管胃底静脉出血、为手术提供条件、有出血倾向等患者均可选择硬化治疗。肝昏迷意识不清、休克、呼吸循环状态不稳、内镜视野不清、不能充分暴露曲张静脉的患者不宜进行硬化治疗。

治疗时借助内镜，向曲张的静脉出血部位注入泡沫硬化剂，每次2～3点，量为4～10ml/点。禁食24h，绝对卧床卧床休息1～2周，2周后进食软食，预防性应用抗生素3d左右，应用抑酸、止血及保护黏膜药物。

注入硬化剂治疗的目的是闭塞曲张血管，同时将静脉附近的黏膜下组织破坏，产生溃疡，使曲张静脉消失。经静脉内注入泡沫硬化剂，使药物直接作用曲张静脉管壁内皮，促进血栓形成，阻塞血管，从而达到止血的效果。Balanzo等[11]经内镜局部注射肾上腺素及聚乙二醇单十二醚治疗溃疡出血的研究认为，止血效果肯定，其主要不良反应为胸骨后疼痛、胸部不适、恶心及特发性的吞咽困难，无明显的严重并发症。

3.3泡沫硬化疗法在支气管胸膜瘘中的应用硬化疗法用于治疗支气管胸膜瘘，硬化剂能使黏膜局部形成水肿，使瘘口缩小或消失，同时可刺激黏膜下肉芽组织生长，达到关闭瘘口的效果，对支气管黏膜无副作用。王晋等经支气管纤维镜支气管黏膜下注射药物治疗支气管胸膜瘘的动物实验研究获得肯定效果。Varoli[12]等采用经内镜支气管下注射硬化剂的方法治疗支气管胸膜瘘取得了很好的临床疗效。葛棣[13]等经内镜下支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘，共8例患者，采用1%乙氧硬化醇，瘘口为2～6mm，气管镜引导下将注射器针头插入瘘口周围，注入硬化剂约0.5ml，每个瘘口注射约6～8个点，6例全愈，2例失败。国内外研究认为经支气管镜下硬化剂治疗支气管胸膜瘘不失为一种安全，微创，有效的方法。

3.4超声引导下泡沫硬化剂治疗囊性疾病硬化剂治疗囊性疾病在临床上具有更好应用前景。直径大于50mm的盆、腹部脏器单发或多发性囊肿；引发明显的临床症状的囊肿，如肝、胰、脾囊肿而出现的上腹不适、腹胀、腹痛等；囊肿压迫周围脏器继发合并症者，都可以选用硬化剂治疗。对硬化剂过敏者、严重出血倾向及出凝血功能障碍、不能排除动脉瘤或血管瘤的囊性病变、与胆道、胰管及泌尿道相通的囊肿、胆管囊性扩张及输尿管囊肿、多囊肝、多囊肾等囊肿过多的患者不宜采用硬化治疗。

治疗时在超声引导下经皮穿刺，直接将硬化剂注入囊内进行治疗，硬化剂使用泡沫型为佳。Brunken等[14]对位肾囊肿患者的个囊肿使用1%乙氧硬化醇治疗，注入泡沫剂量为原囊肿体积的10%，大于ml的囊肿最大剂量不超60ml结果表明，乙氧硬化醇具有局部麻醉功效及很好的局部融合性，95%的囊肿明显萎缩。

3.5泡沫硬化剂治疗痔经曲式内镜直接对痔核注入泡沫硬化剂进行治疗，每处痔核注入剂量约1～2ml，总量在6ml以内。Benin等[15]使用十四烷基硫酸钠泡沫对Ⅱ～Ⅳ级痔例进行治疗，疼痛均在首次治疗后消失，出血和脱垂经2次治疗后消退，未见感染等并发症。有学者认为这主要与泡沫硬化剂的致密、粘连及促血管痉挛并增强硬化效力的特性有关。泡沫硬化剂疗法可减少药物用量和降低风险而成为治疗痔的较理想方法。

4展望

目前的研究与应用显示，泡沫硬化疗法因创口小、瘢痕小和全身炎症反应轻，应用范围广泛，具有良好疗效和较低的并发症，逐步被人们所接受。但泡沫硬化剂在体内残留成份、剂量控制及并发症等相关内容有待进一步的探讨和研究。

参考文献：

[1]WollmannJC.Thehistoryofsclerosantfoam：persons，techniques，patentsandmedicalimprovements.In：JohnBergan，VanChen.FoamSclerotherapy：aTextbook[M].1sted.London，UK：RoyalSocietyofMedicinePreeLtd，：3－11.

[2]BreuFX，GuggenbichlerS.Europeanconsensusmeetingonfoamsclerotherapy，Tegernsee，Germany[J].DermatolSurg，，30(5)：－17.

[3]刘小平，郭伟.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物应用与监测，，9(2)：73－5.

[4]BlaiseS，BossonLL，DiamandJM.Ultrasound-GuidedSclerotherapyoftheGreatSaphenousVeinwith1%vs.3%PolidocanolFoam：AMulticentreDouble-BlindRandomisedTrialwith3-yearFollow-Up[J].EurJVascEndovascSurg，，39(6)：－86.

[5]崔世军，张建，等.聚桂醇治疗下肢静脉曲张疗效和安全性的临床研究[J].药物不良反应杂志，，12(4)：－9.

[6]JiaX，MowattG，BurrJM，etal.Systematicreviewoffoamsclerotherapyforvaricoseveins[J].BrJSurg，，94(8)：－36.

[7]CabreraJ，CabreraJJr，Garcia-OlmedoMA，etal.Treatmentofvenousmalformationswithsclerosantinmicrofoamform[J].ArchDermatol，，(11)：－10.

[8]YamakiT，NozakiM，SakuraiH，etal.Prospectiverandomizedefficacyofultrasound-guidedfoamsclerotherapy







































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