肺非同寻常3

2020-1-12 来源：本站原创浏览次数：次

女性，76岁，咳嗽、咳痰、发热28天，憋喘13天，加重1天入院。

年3月25日无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳白色少量粘液痰，同时下午出现畏寒、发热，不伴寒战，最高体温为37.5℃，无其他伴随症状，未予处理。

4月1日感咳嗽次数较前增多，咳嗽时感憋喘、胸闷，咳嗽后消失，仍有低热，口服化痰药物共3天，症状无缓解。

4月9日在胸部CT检查示：双肺多发斑片影及索条影，考虑炎性病变；左肺肺大泡。予口服红霉素肠溶胶囊（mgbid）及其他药物（具体药名及量不详），共用药5天，症状未见缓解，亦未加重。

4月18日咳嗽加重，静息状态及夜间平卧状态下亦感憋喘，伴纳差、四肢乏力，伴活动耐力下降，伴上午发热，畏寒，最高体温为38℃。输注阿奇霉素（1次/天，共2天，具体量不详），症状未缓解，渐出现痰中带血，咳嗽剧烈时伴胸痛，呈牵拉样疼痛，血常规检查示：WBC10.3×/LLY1.0×/LNEUT8.7×/LCRP69。血气分析：PH:7.PaO2:30.1mmHgPaCO2:56.5mmHg。4月21日生化示基本正常。血沉：73mm/H。降钙素原：0.10ng/ml。予输注头孢哌酮舒巴坦共6g及氨溴索化痰（30mg),咳嗽、咳痰、憋喘症状无缓解，间断有发热最高体温为39℃，予吲哚美欣栓50mg塞肛，体温可降至正常。转我院就诊，储氧面罩吸氧条件下指氧维持在85%-88%之间，遂收入EICU。

辅助检查：

全血细胞分析：WBC11.75×/LLY0.74×/LNEUT10.17×/L。

生化：K+3.4mmol/LNT-proBNPpg/ml。

血气分析PH:7.PaO2:77.2mmHgPaCO2:33.3mmHg。

胸部CT(自阅片）示：双肺多发斑片影，伴磨玻璃样改变。

既往史：“高血压”病史20余年，年诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉狭窄”并予行支架植入术。个人史、月经史、家族史无特殊。

肺部CT见下图

患者于社区内起病，起始咳嗽、咳痰、发热，后出现喘憋，辅助检查见血常规示中性粒细胞升高，血气分析提示I型呼吸衰竭，胸部CT双肺多发斑片影，考虑社区获得性肺炎(CAP)可能性大。

根据中国年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/Fi02≤mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向力障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。

该患者符合1条主要标准和3条次要标准，符合重症肺炎诊断标准。

肺里病变以广泛的间质渗出为主，病因方面需要考虑细菌感染、不典型病原菌、病毒感染等均有可能。入院后给予气管插管机械通气，完善支气管镜检，留取病原学（-），筛查了病毒（-），经验性给予头孢曲松+莫西沙星抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，呼吸支持条件逐渐下调，顺利脱机拔管。复查CT见下图：

下一期

男性，67岁，因“咳嗽、气短2周余，加重伴发热2天”来诊

患者2周前受凉后出现鼻塞、流涕，伴少量干咳、气短，活动后加重，无发热、4-22医院，测SPO%以上，查血常规WBC5.39*10^9/L，NE%93.10%，LYMH%3.30%，HGB.0g/L，PLT67*10^9/L，胸部CT（-4-22）示双肺纹理磨玻璃样改变，左肺上叶及右肺下叶见片状条索影，左侧少量胸腔积液，予MP40mgq12h、奥司他韦颗粒75mgbid*1d、利巴韦林mgtid*3d、莫西沙星0.4gqd、美洛西林舒巴坦2.5gq12h治疗，4-25患者症状较前好转，激素调整为MP40mgqd，4-28患者出现喘憋较前加重，加用多索茶碱平喘，停用美洛西林舒巴坦，加用头孢匹沃2.0gqd抗感染治疗，症状可稍缓解，5-4患者出现发热，Tmax40℃，咳嗽、喘憋较前明显加重，活动20-30米即有明显喘憋，查SPO%RA左右，复查胸部CT（-5-4）示：双肺广泛磨玻璃样渗出性改变较前明显加重，遂就诊于我院急诊，予吸氧、怡万之、拜复乐等抗感染治疗，患者仍有喘憋不适，5-6复查胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影较前仍有加重，为求进一步诊治收入EICU。

体格检查

T:38.4℃P:次/分R:34次/分BP:/81mmHgSpO2:96%（储氧面罩10L/M）双肺呼吸音低，可闻及少量细湿性啰音，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。

既往史：慢性支气管炎病史30余年，近5年活动耐力逐年下降，平素步行米左右即有气短、喘憋，且较易发生感冒等不适。高血压病史20余年，最高血压/mmHg，曾间断服用降压药控制血压，近半年未服用降压药，平素血压波动在/mmHg左右；3+月前因“前列腺增生”于外院行激光手术治疗（具体不详）。

辅助检查

血常规:PLT54×/L,NEUT%96％,WBC7.04×/L.

生化:Alb30g/L,K+4.1mmol/L,Na+mmol/LUrea16.51mmol/L,Cr(E)μmol/L,NT-proBNPpg/ml.

凝血1:PT13.4s,APTT41.4s,D-Dimer0.77mg/L

血气:PH7.39pCO.8mmHg,pOmmHg,cLac2.1mmol/L。

头颅CT：双侧基底节区低密度影，考虑缺血性改变。

腹部超声：肝多发囊肿，肝右叶中高回声，血管瘤？双肾弥漫性病变，双肾积水伴输尿管上段扩张。

4-22肺CT见下：

5-4