程哲教授肺部阴影与抗感染不要表错

“第四届京港感染论坛”于年11月18日-20日在北京召开。医院呼吸与危重症医学五科主任程哲教授分享了亲身临床诊疗体会——《肺部阴影与抗感染——“不要表错了情”》精彩讲座。

程哲教授进行精彩讲座

讲座开始程教授介绍了一例临床病例，女，22岁，农民。既往身体健康。7月前产下双胞胎，产后一周出现少尿、全身水肿，医院间断透析，症状缓解。后口服中药，间断胸闷。在当地反复对症治疗，疗效差，与5.9日转入我院肾病科。肾活检病理：子痫肾。辅助检查结果如图1、2、3、4。

图1

图2

图3

图4

因此，患者初步诊断为子痫肾、低蛋白血症并腹腔积液、围产期心肌病并左心衰、贫血。

起始治疗方案为甲泼尼松，32mg（4片），tid，po；头孢曲松；利尿等。

但十天后，病人出现咳嗽、胸痛、咯血、胸闷和不能平卧。病人为何出现此症状，又怎么了？

于是患者又进行胸部CT检查，如图5。CT可见左下肺有小结节，更加明显的是右下肺有大片阴影。痰培养结果显示白色念珠菌，1×，其他各种结果显示跟原发病相匹配（图6、7、8、9、10、11）。

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

下一步治疗方案是？泰能+伏立康唑。

病人在26号复查胸部CT，右下肺阴影又明显增大。下一步应该怎么办？

图12

病人白细胞和中性粒细胞继续升高（图13、14）。

图13

图14

面对这个疑问，三代医生开始了表情：

老主任医生等：“程主任，我们这有个病人，。。。。用了泰能和伏立康唑，还是不见好，您给我们换种抗生素吧？”

同龄主任医生等：“程主任，我们这有个病人，。。。。用了泰能和伏立康唑，还是不见好，您看能用什么抗生素啊？”

年轻大夫等：“程主任，我们这有个病人，。。。。用了泰能和伏立康唑，还是不见好，您看是不是该换抗生素呀？”

三代医生都是同样的表情，用的疑问：“这到底是什么菌呀？“那么患者是否还继续抗感染？

程教授继续寻找新的线索：扎针困难、尿少。。。。。患者左右胳膊粗细不均，如图15。

图15

面对疑问压力和扎针困难，患者成功做CT（图16、17）。发现新大陆——肺栓塞。立即停用抗生素。进行溶栓和抗凝治疗。

图16

图17

程教授指出，此病例给我们的启示：肺部阴影是小菜一碟还是饕餮盛宴？

肺部阴影不仅仅是我们想象的那样简单。其没有诊断指南和诊断标准。感染可能是肺部阴影的最常见原因。但临床医生不应将肺部阴影仅局限于感染，肺栓塞等其他少见原因也会产生肺部阴影。正是这相对比较少见的原因才是咱们呼吸人的盛宴！