美容外科中常见的激光疗法详解3血管瘤及

血管瘤及血管畸形的综合治疗中国医医院霍孟华

一、概述

血管瘤是源于中胚叶血管内皮细胞的一种先天性的肿瘤，它的发病率在1-2%之间。年，有学者将血管瘤进行了分类，我们称之为传统的分类方法。其中包括三类血管瘤：第一种就是单纯型的血管瘤，也就是我们所说的毛细血管瘤，它包含着草莓状血管瘤和鲜红斑痣两种。第二种就是海绵状的血管瘤。第三种叫蔓状血管瘤。这三种血管瘤混合存在的时候，就称之为混合性的血管瘤。

年有学者根据内皮细胞生物学的特征，按现代分类法，将血管瘤分成两大类：第一类就是血管瘤，也就是我们传统分类方法讲的草莓状血管瘤，它是一种真正意义上的血管瘤。它以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征，大部分在幼儿期可以缓慢自行的消退。但是可以出现如感染、溃疡、出血等这一类的并发症，特殊的解剖部位的血管瘤可以压迫周围的器官，甚至引起死亡，往往需要进行干预治疗。第二类就叫血管畸形，也就是我们传统分类方法里面除了草莓状血管瘤以外的那些血管瘤被称之为血管畸形，包括鲜红斑痣、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合性血管瘤。它们主要表现在胚胎血管发育过程中的结构异常。

二、各种血管瘤及血管畸形的临床特点

血管畸形，又根据血管里边血流量的情况分成两种：一个是低流量的血管畸形；一个是高流量的血管畸形。年有学者根据血管畸形的种类不同将这种血管畸形分成微静脉畸形，也就是我们说的鲜红斑痣，还有静脉畸形，就是我们说的海绵状血管瘤，还有一种叫动静脉畸形，就是我们所说的蔓状血管瘤，还有一种就是动脉的畸形和混合存在的一种混合型的血管畸形。其中海绵状血管瘤和，海绵状血管瘤和鲜红斑痣是一种低流量的血管畸形，而这种动静脉畸形和动脉畸形它是一种高流量的血管畸形。

首先介绍一下草莓状血管瘤。这种血管瘤好发于面部、肩部、头颈部。它的皮损一般是呈鲜红色，高出皮面，境界清楚，呈现一种柔软的分叶状的肿瘤，它的形态很像草莓，所以叫草莓状血管瘤。它的数目可以是单一的，也可以是多个的，大小不等，一般直径都超过1个公分，偶尔也可以累及整个肢体。皮损广泛，一般在深部往往伴有这种海绵状的血管瘤，大部分患者出生的时候就可以存在，但是它常常发生在出生后2-3个月以内，然后逐渐长大，大约在一年后逐渐开始进入退化阶段。其中有70%-90%的患者在5-7岁时可以完全自行消退，一般消退的比例与年龄有一定的关系。好比说5岁会消退50%，7岁会消退70%，与年龄有一定的关系。在消退过程中内皮细胞的凋亡发挥了重要的作用。在草莓状血管瘤患者当中大约有10%左右的患者他需要在增生期接受治疗，因为这部分患者生长部位比较特殊，往往危及患者的生命，存在一些并发症，对容貌和功能影响比较严重。

（幻灯6）我们看一下，这是一个草莓状血管瘤，最左侧的是在出生的时候，早期的这种草莓状血管瘤是比较明显的。我们看他在2岁的时候，血管瘤已经有明显的吸收，在15岁的时候基本上恢复了正常。

草莓状血管瘤这种自然发生过程一般分两个阶段：第一个阶段是增殖期。一般以出生后的头7个月内为主，这期间主要表现为一种增生的反应，然后进入消退期，就是7个月以后，这时候这种皮损逐渐的已经趋于消退。他在增值期可以发生一些并发症，像溃疡、重要脏器的栓塞或者是出血。在这期间，血管瘤这种治疗的主要目的：第一个，就是可以防止并发症的产生。第二个，减少儿童及家长的心理负担。还有防止血管瘤进一步的扩大。一般治疗主要针对于这些适应证，也就是增生期的出现了溃疡，或者在退化期有一部分没有完全退化掉的毛细血管扩张，这是我们治疗的重点。

现在我们再介绍一下鲜红斑痣。鲜红斑痣也称之为毛细血管扩张痣或者是葡萄酒色斑，西方人比较喜欢称葡萄酒色斑。往往在出生的时候就可以存在，新生儿的发病率在0.3%-0.5%之间。临床表现为一些小的红斑到大的红色的斑片，一般不高出皮肤，颜色有粉红色、红色或者是紫色，形态一般不规则，压之可以部分或完全消退。可以发生在身体的任何部位，但好发于面颈部。发生于面部的鲜红斑痣，一般随着年龄的增加，由于面部的血管压力比较高，颜色逐渐加深，逐渐高出皮面，或者是在这种斑片上出现结节状的皮损，这时候鲜红斑痣就进入了增生期。

（幻灯9）这是一个很典型的鲜红斑痣，我们都认识这个人是前苏联的戈尔巴乔夫，在他的头顶这一块红色的斑片，就是我们所介绍的鲜红斑痣。

（幻灯10）鲜红斑痣可以伴发其他的血管畸形，比如软脑膜蛛网膜的血管瘤，也可以发生在结合膜、虹膜或脉络膜的血管瘤，而导致青光眼或者视网膜剥离，抽搐脊神经症状，把它称之为Sturge-Weber综合征，它主要是累及三叉神经第一支的鲜红斑痣。这两张图片是展示的鲜红斑痣伴发的一些颅内的一些变化，左侧图我们可以看到有明显的脑组织萎缩，而右面这一个图，我们看到脑组织有明显的钙化。像这种情况就会有比较明显的神经症状，我们在临床，特别是婴幼儿在就诊的时候要充分的询问病史，如果有这种情况，一定要建议到神经外科就诊，不要盲目的进行治疗，以免引起一些不必要的麻烦。

（幻灯11）还有一类比较特殊的，我们称之为自主神经成熟延迟的，西方人叫艳色痣或者是天使之吻，它一般发生在额部正中的一种类似于鲜红斑痣的一个红色的斑痣，这种患者一般大部分随着年龄的增长它会逐渐的消退，有个别消退不完全的患者可以在五六岁来接受激光治疗，而这种治疗往往是能产生非常好的效果，有相当一部分孩子可以经过一两次的治疗，即可以达到百分之百的消退。其实它不是一个真正意义上的鲜红斑痣，它是一种自主神经成熟比较延迟的一种情况。

（幻灯12）这是发生在颈、项背部的一个自主神经发育延迟的情况，我们也叫做鹳咬伤，它也像前面所述的那种情况，随着年龄的增加它会，大部分的人会逐渐的吸收，它也不是一种真正意义上的鲜红斑痣。

（幻灯13）我们看一下这是一个鲜红斑痣的模式图，从图片上我们看到，在左侧展示的是一种比较表浅的鲜红斑痣，我们看到，它的毛细血管扩张主要是一个毛细血管襻的扩张，就是真皮和表皮交界处这种乳头样的毛细血管的扩张。这一类因为它比较表浅，所以对激光的治疗反应比较好，同时它没有丰富的血液循环，治疗效果相对来说比较好。而右侧这张图片，显示的这种血管的扩张是在皮肤的这种水平支的血管的扩张，它并不是在末梢的，这时候因为位置比较深，而且血管又比较粗，它们之间的吻合又比较丰富，在这种情况下，激光治疗往往不太容易产生良好的效果。

海绵状的血管瘤。这种血管瘤是由衬有内皮细胞的无数的血窦所组成，血窦的大小、形态都不一致，像海绵状。窦腔内充满了静脉血，它们彼此之间有密切的交通。有时窦腔内的血液凝固而形成血栓，血栓可以进一步钙化而形成静脉石。它好发于颊部、颈部、眼睑、唇、舌和口底部，位置比较深的时候，皮肤或黏膜的颜色是正常，单位制比较浅的时候，它这种皮肤和黏膜又呈蓝色或紫色。肿瘤的边界往往不清楚，比较柔软，可以被压缩，有的时候可以摸到这种静脉石。这种肿块体位移动实验是阳性的，也就是说当头低位的时候，也就是说肿瘤处于一个位置比较低的时候，这时候血液就充满在肿瘤里边，肿瘤就会充血、胀大。当抬头以后，肿块就会缩小而恢复到原来的状态。在做穿刺的时候可以很容易的获得血液。这种肿瘤瘤体比较大的时候，可以引起颜面、唇、舌的畸形以及功能障碍。

动静脉畸形，我们也称之为蔓状血管瘤或者是动静脉瘘。它是含有小动脉和小静脉吻合的一种血管瘤，多数是单发的小动脉和小静脉瘘形成的血管瘤，常见于头面部和肢端，也就是手指、足趾、手掌和足底。这类疾病属于高流速的一种血管畸形，在触诊的时候可以感觉到皮肤的温度比较高，有的时候可以摸到血管的搏动，听诊器听诊的时候可以有吹风样的血管杂音，当然压迫这种肿瘤也是可以缩小的。B形超声等影像学检查可以见到明显扩张的回流静脉，具有非常丰富的侧支循环。临床上可以表现为疼痛、皮肤溃疡、畸形和功能障碍，也可以压迫正常的组织或者是由于局部的血液灌流比较丰富，可以产生局部增生的一种反应，表现为一种肥厚或者肢体的发育过剩。

三、血管瘤及血管畸形的治疗

我们看一下血管瘤有哪些治疗方法？

第一类就是放射治疗。它是利用X线，或者是镭进行表面照射，当然也可以把这种放射性元素植入在瘤体里面。比较常用的就是像同位素P32、Co60、Sr90敷贴是治疗一些比较表面、表浅的一些血管瘤。对比较深的也可以用这些同位素来进行瘤体内注射。它的作用原理就是通过放射线产生的β射线，来产生一些电离辐射，抑制或者破坏增生的血管内皮，使局部形成血栓，形成组织坏死，然后把它吸收掉。放射治疗的适应证，一个是敷贴，就是比较表浅的增生期的血管瘤可以短期小剂量的使用，也可以采用敷贴+注射的方法，就是治疗那些比较厚、突出皮面5mm以上的，或者是一些深部的血管瘤。它的并发症还是比较多，往往引起皮肤色素的变化，有皮肤的色素脱失，还有皮肤的色素沉着，同时往往形成一些萎缩性瘢痕，这样使瘤体看起来比较花，这种美容效果是非常不理想的。特别是对婴幼儿治疗期的时候，这些放射线可以引起骨骼、软组织的发育障碍，表现为治疗侧的组织体积变小，已呈现一种萎缩的情况。

再一类就是激素的治疗，有两种给药的途径：一个是口服；一个是注射。口服药物，主要适用于这些比较难治性的、多发的、大面积的、比较危重的增生期的血管瘤。一些小面积的血管瘤可以采用局部注射的方法，这样可以大大的减少激素所带来的一些不良反应。应用比较多的就是皮质类固醇，一般每天每公斤体重2-5mg，它的治疗有效率在30-60%之间。激素作用机理：第一，就是控制血管瘤内皮细胞的异常增生，抑制幼稚的新生血管的生成过程。另一个，就是可以通过非特异性的与激素受体结合，阻断雌激素与其受体结合及结合后复合物向胞核内的转移，抑制肾上腺皮质分泌雌激素，使血清的雌激素水平下降，从而控制血管瘤的发展。它还可以诱导血管内皮细胞的凋亡，从而抑制它的增生。

另一类是干扰素的治疗，它适用于比较复杂、危及生命而激素治疗又没有效果的各期的重症的血管瘤。它主要是通过阻抑内皮细胞增殖及血管生成，诱导瘤体内内皮细胞的凋亡，抑制bFGF的分泌和作用，来达到抑制血管瘤增殖的目的。一般在临床上干扰素的用量在1-3×10的6次方个单位每平方米，40-50%的复杂患儿存在着一个完全性的反应。再进一步的治疗可以应用长春新碱，每天每公斤0.05mg，每周一次，进行静脉注射，有效率几乎达到%。当然了干扰素和长春新碱它属于二三线的治疗药物，因为它的副作用对机体的干扰是比较大的。

再一个就是最近几年发展比较不错的一个平阳霉素的局部治疗。这是我们国家发现的一种治疗方法，因此我们把平阳霉素也叫争光霉素，英文叫博来霉素，是由平阳链霉菌产生的一种药物。它的作用主要是通过抑制DNA合成并且切断DNA链，影响瘤体内皮细胞的代谢，使其变性、坏死发生纤维化，它是一种细胞周期非特异性的药物，对机体的免疫功能影响比较小，对造血功能也没有太大的影响。它可以适用于各期婴幼儿的血管瘤，特别是体表中小型、低流量的静脉畸形。它不适合于先天性动静脉瘘，肌肉间、内眦及近颅缝处的病。

平阳霉素往往与地塞米松联合使用，这样可以发挥各自的优点，同时可以减少引起不良反应，起到一个协同的作用。糖皮质激素在这时候可以增加血管对血管收缩剂的敏感性，对未成熟血管瘤的增殖有抗同化作用或血管收缩作用及抗炎作用。它可以减轻平阳霉素引起的过敏、发热反应和局部肿胀。婴幼儿血管瘤，它的使用是，配置这种浓度是1-1.6mg/ml，剂量一般是按每平方厘米一个毫克计算，一般总量一次的注射不要超过4个毫克，可以间隔1-3周，进行重复的注射，一般总量控制在20mg以内。对静脉畸形的患者，一般浓度可以升高到2.0mg/ml，注射和上述方案相似。它所出现的不良反应有发热、局部软组织肿胀、消化道反应、局部破溃、坏死、过敏性休克、脱发、皮肤反应及白细胞减少，当然它比较少见。特别是过敏性休克，地塞米松在配伍中起到一个很好的预防作用。肺毒性的发生和剂量的大小有密切的关系，一般平阳霉素总量在低于mg的时候，发生率在3%-5%之间，若高于mg，可以高达35.5%，因此注射的总剂量最好不要超过mg。

这一类就是硬化剂的治疗。它的原理就是将硬化剂直接注入到瘤体内，引起组织的无菌性的炎症，导致内皮细胞的变性、坏死和局部的纤维化。所采用的硬化剂有5%的鱼肝油酸钠、无水酒精和高渗的氯化钠盐、氯化钠盐水。它对大中型、流量较高的血管畸形，有效的栓塞或缝扎的瘤体的引流静脉，减低流量，可以使硬化剂充分滞留在瘤体内，这样就可以显著的提高硬化剂的治疗效果。它的不良反应有皮肤的坏死和瘢痕的形成，因此在注射的时候不要注射的太过于表浅，同时它也不适合于非常表浅的血管瘤的治疗。

（幻灯23）心得安疗法是最近几年一个新型的疗效不错的治疗方法。它是年有一个法国医生在应用β受体阻滞剂治疗儿童心肺疾病时，他发现患儿头颈部的血管瘤的颜色有了消退，随后他将这一意外的发现写了一篇文章，发表在《新英格兰医学杂志》上，报道了这一情况。随后引起了大家的广泛的







































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