我国例尸解猝死病例流行特征分析

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引用文本：赵智梅，陈晓松，杨仪君，杜鹏举，周攀豪.我国例尸解猝死病例流行特征分析[J].中国急救医学,,40(2):-.

猝死(suddendeath，SD)是指明显健康者症状发生后1h内、非创伤性意外性致死事件；如果没有目击者，可延长至1天。早在年，美国Framingham心脏研究中心发表了1篇对例健康人进行为期26年的随访研究，并就其间发生的例冠心病猝死的发生率及危险因素进行讨论。AHA/ACC/HRS发布的最新猝死指南中指出，猝死由大量事件、不同亚群构成。但时至今日，国内外对猝死的具体死亡病因、死亡时间及群体分布尚不十分清楚。我国的猝死者甚至高达3~4人/min。基于此，本文旨在通过收集各大中文数据库建立以来所有国内猝死尸解病例，并采用统一纳入标准，进行临床资料一般情况、病因、症状、体征、病程、危险因素等方面资料整理、分析，以期探讨我国猝死病例的流行特征。

一

资料与方法

1纳入标准

按照猝死常用术语的定义归类，同时进行过完整尸体解剖。根据年欧洲心脏协会指南，尸检可以回答下列问题：①死亡是否归因于心脏病；②哪种心脏病(如果存在)；③是否死于心律失常；④是否有遗传心脏病的证据，需要筛查和咨询亲属；⑤中毒或非法使用毒品的可能性或其他非自然死亡的原因。同时根据病例资料的实际现有记载情况，按统一标准纳人。

2排除标准

排除仅做局部尸体解剖者(未做完整尸解)。排除文献互引中的重复记录者；排除同一时期、同一地区、医院重复记录者；胎儿猝死不列入本研究资料

3研究方法

1文献检索

分别在CBM、万方、中国知网、维普、百度文库中，输入主题词猝死、尸解、尸体解剖及病理解剖，不设发表年限，不限论文形式。

2文献筛选

检索到相关文献篇，去除重复后得篇。2名评估员按本次纳人与排除标准进行分类收集，最终实际共纳人篇。

3收集资料

分别按病种、年龄段分类，制定特征表格，阅读文献，采集信息(病例一般情况、病因、诱因、症状、体征、尸检情况、样本量、参考文献等)。年龄段的划分按照人体的生物学属性进行，划分为0~3周岁、3~15周岁、15~31周岁、31~63周岁、63周岁以上(含)。

4整理资料

在国际疾病分类的基础上，按照猝死的相关术语、器官系统进行病例归类，分析、得出结论。

4统计学处理

用IBMSPSS19.0软件进行统计描述与分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示。计数资料用卡方检验或Fisher检验进行分析。比较各处理组的效应有无差别时，用秩转换的非参数检验。所有统计检验水准均为双尾，并且P0.05为差异有统计学意义。

二

结果

1人群分布

覆盖28个省级行政区，主要集中在湖北(8.41%)、广东与北京(均为7.48%)、山东(6.54%)等地区；记录性别者例，男：女=2.63：1(P0.)。记录年龄者例(包括具体年龄及年龄均值)，最小为出生后21h，最大97岁，平均年龄41.60岁；其中明确性别分类者例，年龄分别为：男(32.20±19.43)岁，女(29.90±16.42)岁，二者的平均年龄分布相同(P0.05)，见图1。

2猝死发作特点及病谱分布

1诱因分布

记录诱因者例，以“饮酒”为拐点，逐渐趋于平稳。影响猝死的主要因素为情绪激动(25.66%)、劳累(24.53%)、血容量改变(8.95%，多诱发基础有血管瘤、心脏病、颅内高压)，其次为饮酒、过饱、轻微损伤(多诱发基础有先天结构障碍性疾病)等。见图2。

2诊断要点

有既往史者中，最多见高血压(37.95%)、心脏病(30.02%)、糖尿病(23.79%)，其次为发育不良、高血脂、肿瘤、感染、甲亢等(见图3A)。有症状体征记录者例，最常表现为突然发作(20.10%)、休息睡眠中(16.71%)，其次为呕吐(7.49%)、呼吸困难、胸闷出汗、头晕、胸痛、腹痛、抽搐、头痛、心悸、咳嗽、意识障碍等(见图3B)

3病谱

例尸解结果中，猝死发生的首要原因是心源性猝死(suddencardiacdeath，SCD)，为例，占57.76%(95%CI44.8%~70.8%)，这其中又以冠心病猝死占最高55.24%(95%CI53.51%~56.97%)；肺源性猝死占猝死总病谱的第二位(21.63%)，之后是脑源性(9.21%)、消化系统疾病、主动脉疾病及周围血管病、妊娠相关疾病及其他等。见表1。

4不同年龄组病种构成

虽所有尸解中有年龄记录者例，但按本研究年龄划分方式，与病种对应，可纳入例。运行IBMSPSS19.0软件，分别输入年龄组、病种、频数三列数值。加权“频数”后，选择“分析”一“描述统计”一“交叉表”→以年龄组为“行”，病种为“列”导入→选择“统计量”计算卡方值，得到Pearson值为.，P0.。说明总体而言，不同年龄组中病种分布不同。见表2。

进一步“Z检验”两两比较，自动输出结果，整理后得表2，其中下标字母相同代表病种差异无统计学意义(P0.05)。0~3周岁年龄段多见肺源性猝死。3~15周岁多见脑源性猝死。15~31周岁多心源性猝死，但心源性猝死在31~63周岁的分布不同于其他年龄组，结合文献，此年龄段是心源性猝死的高峰，高于其他年龄段，包括63周岁以上。63周岁以上多心源性猝死。不同年龄组肺源性猝死比较差异无统计学意义(P0.05)。见表2。

5不同年龄组冠心病猝死的分布

详记年龄与病种的病例中，0~31周岁冠心病猝死在例详记年龄与病种的病例中，0~31周岁冠心病猝死为2.68%(39/)，31~63周岁为34.33%(/)，63周岁以上为50.68%(74/)。采用非参数检验中多样本比较的Kruskal-WalisH检验，显示P=0..05，暂不能认为各年龄段中冠心病猝死的分布有统计学意义。

6青年人猝死

特指15~31周岁(年龄的划分按照人体的生物学属性(5)的猝死者。在具体年例龄段记录的例中，青年人猝死(14.77%)。常见病因依次为心肌病(22.90%)、心肌炎(16.13%)、冠心病(12.26%，与心肌炎比较，x2值为3.，P0.05)、急性出血坏死性胰腺炎(9.68%)及多骨折引起的脂肪性肺栓塞等。心肌病中，按发生率从高到低为脂肪心(32.85%)、扩张性心肌病(23.83%)、肥厚性心肌病(22.74%)、克山病(8.66%)、致心律失常性右室心肌病(7.94%)、应激性心肌病、限制性心肌病、围产期心肌病。心肌炎最常见为病毒性心肌炎，较少为细菌性心肌炎、孤立性心肌炎(Fiedler氏心肌炎)。

3时间分布

文献自4年至年8月长达约55年，主要集中在年(8.23%)、年(6.49%)，并且尸检率随时间变化有增高趋势。记载猝死发生时间者例，冬夏春秋各占27.72%、27.27%、23.95%、21.06%。其在极端气温的冬夏季(共例)发生率高于平均气温的春秋季(共例)，x值为17.96，P0.。尸解时间：猝死后3d之内完成尸解者94.17%。

4裂变玩法

有例记载。医院内(62.73%)医院外(37.27%，P0.)。按照猝死病因的不同，猝死的发生可呈现区域聚集性(如困扰30余载的云南暴发的病毒性心肌炎)、家族聚集性(如与遗传物质改变相关的心肌病）及散发性等。

三

讨论

1猝死流行特征

1背景与现状

猝死是一种自然的死亡，常给个人、家庭、社会带来措手不及的灾难，并且不能治疗，因此预防则显得尤为重要。而猝死的诊断金标准——尸解，目前法医学仍采用排除法；指南中也明确指出，如今对猝死的预测性指标是不存在的。退一步讲，即使尸解，仍有2%~54%的猝死原因不明。如此宽的范围，与不同尸解标准有关。本文是以年最新欧洲心脏病协会指南提出的统一尸解标准为基础，不限地区、性别、年龄、民族、经济状况、病因，克服猝死尸检率普遍较低的约束，在我国范围内，集合所有相关文献并进行的系统性回顾分析。不同于以往的个案报道，或局限于上述某种条件下的流行性调查，本研究在实事求是的原则上，以猝死人群为研究对象来统计分析其临床过程，较先采用统一标准进行纳入、排除，以供参考。同时，希望同行对本论文进行评估完善及政府支持开展多中心研究，从而获得更加完整的数据，减少偏倚，更客观全面了解猝死的疾病特点。

2年龄与人群

猝死可发生于任何年龄、任何人群。多散发，偶聚集。究其原因，最多见于心源性猝死，其次为肺源性、脑源性猝死等。但是，不同年龄段总体病谱的构成不同，这一点与最新指南报道一致，具体论述如下。

0~15周岁少年期的猝死多由感染性疾病及先天异常引起，主要是肺炎(43.17%)、颅脑感染(10.77%)、肺/脑出血等。众所周知，人体的淋巴系统在青春期才达到高峰，此前免疫系统尚未发育成熟。如果再加上遗传/先天缺陷，后天早产、营养不良、药物等因素作用，极易引起肺部、脑部的感染，产生窒息、波及呼吸中枢等导致猝死。值得注意的是，虽然3岁时大脑发育已达成人水平，但本研究显示，3~15周岁多脑源性猝死，而且多见脑膜炎、乙脑。这可能与一些地区医疗条件差，未进行或未按时接种疫苗有关，引起了脑积水、脑疝，导致猝死。与此同时，接种疫苗时要警惕“胸腺淋巴体质”，这种人群往往伴有肾上腺皮质功能低下，受外界刺激时，会导致应激性的肾上腺皮质功能紊乱，导致猝死

31~63周岁中年期，是心源性猝死的高发年龄段。其生理上正是疾病形成的高危时期；社会中又正值工作节奏快、生活压力大、熬夜加班、饮食不规律、嗜烟好酒的高负荷时期，容易产生“三高”、免疫降低等，带来身心疾病甚至基因改变，出现以冠心病为首，其次肺栓塞、主动脉夹层、心肌病、心肌炎、急性出血坏死性胰腺炎等导致的猝死。

63周岁以上老年期，多见慢性心血管疾病诱发的猝死。既往常伴心脏病、高血压、糖尿病、下肢静脉血栓、肿瘤等，导致冠心病(50.68%)、肺栓塞(28.08%)、急性出血性坏死性胰腺炎等的猝死。我国正面临着人口老龄化的问题，而造成此人群死亡的主要原因是慢性病。防治慢性病，不仅是老年保健的中心任务，也是预防老年猝死的关键。

尽管肺源性猝死在各年龄段无统计学意义，但本研究显示，15周岁之前多发生肺炎，15周岁之后多以肺栓塞为主，包括血栓栓塞、脂肪栓塞等。

本研究暂未发现猝死院外发生率高于院内，究其原因可能与其报道病例中多来源于涉及“医疗纠纷”所做的尸解病例有直接关联，故而影响了院内与院外发生率。

2特殊猝死现象

1青年人猝死

多结构性(心肌病等)、获得性(心肌炎、冠心病等)猝死。与国外研究一致，但我国青年人电性/遗传性猝死的检出率不高，提示早期分子尸检的普及率远远不够。本研究发现，不同于以往文献报道青年人猝死多“非冠心病”性，本研究显示，冠心病猝死与心肌炎猝死比较差异无统计学意义(P0.05)，表明青年冠心病猝死的发生率并非少数。而且，不同于中老年人，青年冠心病猝死常无病史、无症状、突然发作，冠状动脉病理改变也较老年人轻。

2聚集猝死

本研究中偶见猝死聚集发生，特指不是孤立个体散发病例，而带有一定的家族性、遗传性等特点。如困扰30余载的云南暴发的“病毒性心肌炎的区域聚集性、与遗传物质改变相关的心肌病的家族聚集性猝死等案例。

3尸解阴性猝死

本研究例资料中，经过完整尸体解剖，仍未发现有明确猝死病因者(即尸解阴性)达例(5.95%)。对于这一类猝死者，以往归类为阴性解剖的猝死、不明原因猝死、急死综合征、运动后猝死、青壮年不明原因猝死、青年猝死综合征、婴儿猝死综合征、过劳死、抑制死。但是，根据欧洲心脏病学会最新指南，如今此类猝死者宜划归为心律失常猝死综合征(suddenarrhythmicdeathsyndrome，SADS)范畴，它是指成人和婴儿发生的猝死，尸检和毒理学皆未发现异常，心脏结构和组织学检查大致正常，并且排除了心外原因的猝死。而不明原因猝死综合征unexplaineddeathinfancy，syndrome/insuddenSUDS/SUDI)是指成人和1岁以内的婴儿发生无明显原因的猝死，未进行尸检。

对于尸解阴性猝死，发生机制至今不明。但就其临床表现，多见于青年、部分婴儿，常于休息睡眠中发生，也可运动诱发。病理检查无明显结构改变，考虑与早期功能障碍有关。本研究认为，其应该一定程度上符合青年人猝死的流行特征，即可能是由心肌病、心肌炎、冠心病、离子通道病等病因早期病变而共同构成的一类猝死表现。基于此，进一步开展相关生化学、免疫学、病原学及分子尸检学是很有必要的。

4本研究中冠心病猝死(55.24%)仍然是占比最多者。冠心病猝死是指由冠状动脉粥样硬化和(或)冠状动脉痉挛引起急性缺血，进而产生恶性心律失常，导致猝死。目前在国际上的专业要求是：尸检对冠状动脉狭窄达Ⅲ级以上才能够确诊，否则不作为优先考虑。但是本研究显示，仅就尸检最终诊断为冠心病猝死者中，冠脉狭窄Ⅲ级以上与Ⅱ级以下之比为5：2，并且其发生与年龄无关。事实上，冠心病猝死的病理表现为急性心肌梗死者，也仅占20%以内。而冠状动脉痉挛才是冠心病猝死的主要原因，是心源性猝死确认的高危因素，应该予以高度重视。

综上所述，预防猝死的关键在于识别高密度低风险人群。同时，猝死的预防需要避免情绪激动、过度劳累，同时应戒烟限酒，注意极端气温影响，适当运动，重点是控制“三高”及冠状动脉痉挛。

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