小儿麻疹

麻疹(measles,rubeola)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑(koplik,sspots)及皮肤出现斑丘疹为其特征。自从应用麻疹减毒活疫苗（简称麻疹疫苗）预防以来，儿童中麻疹发病率有了显著下降，过去多见的并发症如肺炎、中耳炎、麻疹性脑炎、精神异常等也随之显著减少。近年发现麻疹在流行特征、临床表现、并发症等方面有一些变迁，在儿童发病率明显下降的同时，未计划免疫（计免）或免疫失败的青少年发病在继续增加。麻疹病毒在外界生活力不强，对阳光及一般消毒剂很敏感。紫外线能很快灭活病毒。尽管随飞沫排出的病毒在室内可存活34h，但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力。病毒耐寒、耐干燥，在-15一-70℃可保存数月至数年。流行病学(一)传染源病人是唯一的传染源，自发病前2d(潜伏期末)至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性。恢复期不带病毒。(二)传播途径主要通过飞沫直接传播，由衣物、玩具等间接传播甚少见。(三)人群易感性：人群普遍易感。易感者接触病人后90%以上发病。病后有持久免疫力。成人多因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿可受到母体抗体的保护，但由于麻疹疫苗接种后，麻疹的自然感染率下降;育龄妇女抗体水平降低，对婴儿的保护能力也下降。发病率：流动人口或免疫空白点易造成城镇局部易感人群累积，导致局部或点状麻疹爆发流行。流行季节有明显的季节性，以冬春季高发，但全年均可有病例发生。我国麻疹疫苗广泛推广以后，高峰期为当年的1月份至5月份。发病年龄：麻疹本是5岁以下的儿童病。而广泛免疫预防以来，小于6月龄小婴儿和成人麻疹发病数量显著增加，妊娠期妇女患麻疹的机会增加，且可使婴儿发生先天性麻疹；由于免疫功能的下降，老年人亦可见到麻疹发生。麻疹病毒侵人上呼吸道和眼结膜上皮细胞内复制繁殖，通过局部淋巴组织迸人血流(初次病毒血症)，病毒被单核-吞噬细胞系统吞噬，在该处广泛繁殖，大量病毒再侵人血流，造成第2次病毒血症，出现高热和出疹。病毒血症持续至出疹后第2日。目前认为麻疹发病机制:一方面由于麻疹病毒侵入细胞直接引起细胞病变;另一方面全身性迟发型超敏性细胞免疫反应在麻疹的发病机制中起了非常重要的作用。目前认为麻疹皮疹、巨细胞肺炎、亚急性硬化性全脑炎(SSPE)和异型麻疹与免疫致病机制密切相关。麻疹的病理变化特征是当病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞。多核巨细胞大小不一，内含数十至百余个核，核内外均有病毒集落(嗜酸性包涵体)。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管，使真皮充血水肿。血管内皮细胞肿胀、增生与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。因病程中机体非特异免疫力和免疫反应降低，哮喘、湿疹、肾病综合征等在麻疹病程中或病后可得到暂时的缓解，且较易继发细菌感染。结核病在麻疹后可复发或加重，麻疹初期结核菌素试验多转为阴性。潜伏期约10d(6一18d)，曾接受被动或主动免疫者可延至3一4周。典型麻疹的临床经过可分为三期:（一)前驱期从发热到出疹一般3一4d。起病急。主要表现:（1)发热，一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊撅。（2)上呼吸道炎，在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状（3)眼结合膜充血、畏光、流泪、眼险浮肿。（4)科普利克斑，见于90%以上的病人，具早期诊断价值，发生在病程2一3d。出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上，为0.5一1mm针尖大小白色小点。周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1一2d内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2一3日内消失。(二)出疹期于发热第3一4d开始出现皮疹。皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，2一5d出齐。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏，色较淡，以后部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹，疹间皮肤正常。皮疹高峰时全身毒血症状加重，高热可达40℃，伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿，全身表浅淋巴结及肝脾轻度肿大。肺部可闻湿性罗音，X线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。出疹期约为3一5d。(三)恢复期出疹3一5d后，发热开始减退，全身症状明显减轻，皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1一2周。无并发症者病程为10一14d。成人麻疹全身症状多较小儿重，但并发症较少。除典型麻疹外，其他非典型的临床类型有(1)轻型麻疹;(2)重型麻疹(含中毒性麻疹和休克性麻疹);(3)出血性麻疹;(4)异型麻疹。

实验室检查

(一）血象白细胞总数减低，为(4.0一6.0)×，淋巴细胞相对增高。

(二)病原学诊断取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒;或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原;也可采用标记的麻疹病毒cDNA探针，用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA。

(三)查多核巨细胞取初期病人鼻咽部分泌物、痰和尿沉渣涂片，用赖特(Wright)染色查多核巨细胞，也可通过电镜找多核巨细胞核内外包涵体中的麻疹病毒颗粒。多核巨细胞以出疹前2日至出疹后1日阳性率最高。

（四)血清抗体测定于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验。抗体效价增高4倍以上才为阳性。目前有用ELISA法测血中特异性IgM和IgG抗体，疹后3dIgM多呈阳性，2周时IgM达高峰。但成人麻疹约7.9%IgM抗体始终阴性。

并发症

(一)支气管肺炎以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以下小儿，由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌、腺病毒等。也可为多种菌混合感染。

(二)心肌炎多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧，心力衰竭。

(三)喉炎并发率为1%一4%。2一3岁小儿多见，因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救可因窒息致死。

(四)脑炎及亚急性硬化性全脑炎1.麻疹脑炎发生率为0.1%一0.2%，多发生于出疹后2一6d，也可发生于出疹后3周内。与麻疹病情轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似。病死率约15%，多数经1一5周恢复。部分患者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗症。

2.亚急性硬化性全脑炎是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见，发病率约(1一4)/万。病理变化主要为脑组织退行性病变。患者多患过麻疹，其潜伏期约2一17年。表现为进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视听障碍，脑脊液麻疹抗体持续强阳性，最后因昏迷、强直性瘫痪死亡。

诊断典型麻疹诊断不难。在麻疹流行期间接触过麻疹病人的易感者，出现急起发热，伴上呼吸道卡他症状，结膜充血、畏光，早期口腔内有科普利克斑即可诊断，在出现典型皮疹和退疹等表现后可确诊。非典型病人难以确诊者可分离病毒及测定病毒抗原或血清特异性抗体。

鉴别诊断

(一)风疹前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑。发热1一2d即出疹，皮疹主要见于面部和躯干，1一2d即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕后和颈部淋巴结肿大。

(二)幼儿急疹幼儿急起发热或高热3一4d，症状轻，热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮疹甚少，经1一2d皮疹退尽。

（三）传染性红斑多为低热，症状出现后2～3天出疹，皮疹多始于面部，很快融合成片并伴有轻度水肿，形成本病多见的“巴掌脸”。

鉴别诊断

（四）水痘发热症状出现后不仅即出现皮疹。

（五）猩红热寒战、高热、咽喉痛等，发病第二日出疹，持续4～10天。

（六）传染性单核细胞增多症不适、头痛、发热、咽喉痛、脾大、淋巴结大，起病后5～14天出疹，持续3～7天。

(七)药物疹近期有服用或接触药物史，皮疹呈多样性，痒感，伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症，停药后皮疹可渐消退。

预后

单纯麻疹预后良好。若患儿免疫力低下且有并发症可影响预后，重型麻疹病死率较高。

治疗

主要为对症治疗，加强护理和防治并发症。

(一)一般治疗卧床休息，保持室内安静，通风，温度适宜。眼、鼻、口腔保持清洁，鼓励多饮水，给易消化和营养丰富饮食。

(二)对症治疗高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。咳嗽用扶痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白。

(三)并发症治疗

1·支气管肺炎主要为抗菌治疗，常先用青霉素G每日3万一5万/kg治疗，肌内或静脉注射，再参考痰菌药敏选用抗菌药物。高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松每日5一10mg/kg静滴，2一3d好转后即可停用。

2·心肌炎有心衰者宜及早静注毒毛旋花子甙K或西地兰。重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电解质平衡。

3·脑炎参考流行性乙型脑炎治疗。

4·急性喉炎应尽量使患儿安静，蒸气吸人稀释痰液，选用抗菌药物，重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。

预防

采用预防接种为主的综合性措施。

(一)管理传染源流行期间，儿童集体机构应加强晨间检查，及时发现患者，暂不接收易感儿入托，做好疫情报告。患者隔离至出诊后5d，伴有呼吸道并发症者应延长到出疹后10d。对接触麻疹的易感者应隔离检疫3周，若曾作被动免疫者应延长至4周。

(二)切断传播途径流行期间避免易感儿到公共场所或探亲访友。无并发症的患儿在家中隔离，医院内感染。医护人员要作消毒隔离工作。

(三)保护易感人群1主动免疫末患过麻疹的小儿均应接种麻疹减毒活疫苗。我国计划免疫定于8个月龄初种，7岁时复种。每次皮下注射0·2ml，各年龄剂量相同。应急接种时最好于麻疹流行季节前1个月。易感者在接触病人后2d内若接种疫苗仍可防止发病或减轻病情。接种疫苗后一般反应轻微，少数接种后有低热数日。接种禁忌为妊娠、过敏体质、活动性结核病、白血病、恶性肿瘤及免疫缺陷病或免疫功能被抑制者(如用肾上腺皮质激素或放射治疗等)。若有发热和急、慢性疾病者应暂缓主动免疫。凡6周内接受过丙种球蛋白者，应推迟3个月接种。

2被动免疫年幼、体弱患病的易感儿接触麻疹后，可采用被动免疫。在接触病人后5d内注射人血丙种球蛋白3ml(或每次0，25ml/kg)可防止发病。在接触病人6d后注射，可减轻症状。免疫有效期3一8周。