明确两个问题，彻底读懂肺部小结节
2016-11-19 来源：本站原创 浏览次数：次肺部发现小结节，决不可忽视！
作者：同济医院赵晓刚
来源：医遛健康
当我们查出来肺部有小结节时，一定会充满惊慌与疑虑。肺部小结节是不是肺癌呢？肺部小结节到底是一个怎样的疾病？同济大医院胸外科副主任医师赵晓将为我们解答！
首先我们需要明确两点：
一、肺部小结节和肺癌啥关系？
二、发现肺部小结节怎么办？
肺部小结节和肺癌啥关系？肺部小结节是什么？
“百度百科”对肺部小结节的界定为，“肺部小结节又称为小肺癌，周围型肺癌瘤体直径≤2cm者称为小肺癌，直径≤1cm者称为微小肺癌。”那么，肺部小结节究竟该如何定义？
肺部小结节指影像检查（X光或者CT）中发现的直径小于或等于3cm的类圆形病灶。
补充：肺部小结节定义的病灶大小有不同观点，此处为了阐述的方便，我们把肺部小结节做此定义。
（红色箭头提示的类圆形病灶就称为小结节）
肺部小结节等于肺癌吗？
明确回答：非也！
因为约60%-70%的结节为良性结节，约30%-40%的结节方为恶性结节，所以万勿惊慌。具体情况如下：
肺部小结节的特征？
在薄层CT上，根据密度大小不同分为如下三种：
（1）纯磨玻璃小结节
纯磨玻璃小结节，影像表现像磨砂玻璃一样。
（箭头所指圆圈内一个密度略高，云雾状的影子即为纯磨玻璃小结节）
我们看一组临床影像图：
（患者共22个小结节，从A到L为患者右侧肺所有的纯磨玻璃小结节，从Ｍ到Ｒ为患者左侧肺纯磨玻璃小结节。）
（2）部分实性磨玻璃小结节
部分实性磨玻璃小结节就如同一个荷包蛋，玻璃成分（上图）类似其中的蛋清，而磨玻璃中实性且比较密度高的亮的部分（下图）则类似蛋黄。纯磨玻璃结节及术后病理都会是原位癌或者是不典型增生，而部分实性磨玻璃结节往往是一些浸润性癌，它的恶性程度要高一些。
（3）纯实性结节
纯实性结节类似于单独分离的蛋黄，是一个实性的密度比较高的病灶。
（蓝色箭头所指亮度较高的圆形病灶，相对来说纯实性结节恶性概率低，但一旦为恶性则生长迅速。）
（左图蓝色箭头所指为良性类圆形病灶，右图蓝色箭头所指则为肺癌病灶。）
两者的区分：左侧类圆形病灶外形光滑，密度均匀，没有分页和毛刺；右侧则不同，外形不规则，有毛刺。由此看来，良性恶性是有规律可循的。
肺部小结节良恶性鉴别：
良性：钙化、三角形、扁平光滑、内部脂肪密度、多形性（紧贴胸膜表面为直线，其他表面向内凹陷）
恶性：分叶、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。
如爆米花样钙化，最终诊断错构瘤（良性）。
中央型钙化（中间有高亮白点），最终诊断组织胞浆菌病（良性）。
肺部小结节的具体症状？
肺部炎症、咯血：一般会有相应的发热，咳嗽，咯血等症状。
炎症过后的纤维化：没有症状或之前有过明显的炎症或出血病史。
癌前病变或者已经是癌的肺部小结节：多数没有任何症状。
如果小结节长大到一定程度或者特殊位置：刺激胸膜可以引起胸部隐痛，或者引起支气管刺激性干咳或者痰中带血。
肺部小结节的病理特征？
(1)良性：错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿病变、机化性肺炎、特殊感染等；
(2)AAH，不典型腺瘤样增生，癌前病变；
(3)AIS，原位腺癌，对周围组织间质无侵犯；
(4)MIA，微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度《5毫米；
(5)IA，浸润腺癌，对周围组织间质有侵犯，易转移；
另有小细胞肺癌、鳞癌、大细胞肺癌、类癌等。
(2)至(5)为目前临床病例最多的癌症类型。
肺部小结节的病理特征与CT的关联？
C/T=纵隔窗实性成分最大径/肺窗肿瘤最大径；
GGOratio=1－C/T
TDR=1－纵隔窗实性成分最大面积/肺窗肿瘤最大面积；
即，CT显示给我们的是：毛玻璃成分越大，恶性程度越低；反之，恶性程度越高。
纯磨玻璃小结节的通常是AIS或MIA,部分实性磨玻璃结节中，以实性成分5mm作为IA的临界值比较准确。（参考）
C/T比值0.5，GGOratio=50%，TDR=75%，实性成分直径=10mm是判断肿瘤浸润性的临界值。（参考）
科研工作者不断寻找可以通过术前CT判断良恶性、浸润程度的评价方法，目前尚未有定论。我们可记住的铁律为：实性成份越多，浸润程度越高。
（此张影像图为形态各异的毛玻璃小结节，其中C图为出血，E图为炎症过后的纤维化，其它皆为不同程度的恶性小结节。）
发现肺部小结节怎么办？发现肺部小结节后怎么办？
医院复查薄层CT，医院胸外科医生或者影像科医生。
如果高度怀疑良性则不开刀（随访）。
不确定良恶性的则不开刀（随访）。
高度怀疑恶性则开刀。
随访策略（美国Fleishner协会及NCCN指南都有详细描述）
产生肺部小结节与肺癌相关的高危因素
吸烟史（既往、现在）；二手烟暴露；氡气接触；职业接触；肿瘤病史；肺癌家族史；肺疾病：COPD，肺纤维化；无症状肺癌。
具有此类情况的病人随访要频繁些，甚至3个月随访一次。
需要马上处理治疗的肺部小结节
（国际共识：ggo小结节实性成分超过5毫米推荐手术治疗。）
下图为中日对于肺部ggo小结节处理的策略：
（中国的补充建议：ggo小结节大于8毫米，经过CT随访出现增大实性成分增多则考虑手术治疗；）
（日本的补充建议：ggo小结节直径达到15毫米则手术治疗。）
肺部小结节的治疗手段？
微创手术：微创胸腔镜手术，创伤小，技术成熟，患者易接受，属于经典方案。
立体定向放疗：对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言，是一种较好的替代疗法。但是目前入组病例较少，随访时间短，且存争议，而且如果漏掉一个癌细胞容易复发。
化疗：仅限小结节肺癌有淋巴转移的患者，可辅助化疗。
中药支持治疗：中药可以增加免疫力。免疫治疗目前较少，且存在日新月异的变化。
靶向药物治疗：必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中，目前仅限于局部复发的和有转移的患者选择使用。
因此，可耐手术的患者，金标准首选为：微创手术。
微创手术怎么做？微创手术，只是在胸部打几个洞？
经典微创胸腔镜手术就是在胸部打几个洞，一个洞放入胸腔镜，类似摄像头传输画面，另外的洞进行操作。
微创手术发展历程：
辅助开胸。
经典三个洞。（上左图）
单操作孔（两个洞）
单孔（一个洞）
单孔优点：减轻疼痛，减少切口，美容。
单孔缺点：器械出入只有一个孔，相互之间会产生碰撞。
术中如何寻找肺部小结节？
①纯手工触摸（位于胸膜下的比较表浅的部位），能够做到的通常是有“金手指”称号的主刀医生。
②3D重建。
③虚拟构图，VirtualAssistedLung-Mapping(VAL-MAP)。目前国内运用较少。
④CT引导下标记（最为常用），打染料（HOOK-WIRECOIL美兰染料），帮助我们找到病灶。
如图，向肺部打入染料（HOOK-WIRE），针定位到结节处，手术中将针所在的区域切除。这是一种非常实用的方法。
其中①④为最常用方法。
肺部小结节手术方式的选择？
图1：肺叶切除（Lobectomy）。将蓝色显示的肺叶切除。
图2：局部切除，也叫楔形切除(Wedgeresections)。切除局域较小，一般原位癌、不典型增生都可采用此种手术方法。
图3：肺段切除(Segmentalresections)。
局部切除和肺段切除都称为亚肺叶切除，切除局域较小。
肺段切除或肺楔形切除的指征
（1）低肺功能。
（2）最大径≤2cm的外周型结节（指位于肺实质外侧1/3）且至少具备以下特征之一：病理类型为原位癌；CT提示磨玻璃成分50%（多为AIS/MIA,国际共识是局部切除即能达到痊愈）；影像学随访证实肿瘤倍增时间天。
肺叶切除的指征：浸润性癌。恶性程度较高，有可能发生转移。
肺部多发小结节如何处理？
多发小结节切除术需慎重考虑，若淋巴结为阳性则更应慎重，有可能出现淋巴结转移、全身转移的情况，要仔细评估。方法一般有两种：
其一：切除最大的最主要的病灶，手术中要看能否将处于优势地位的小结节也同时切除。前提是不影响肺功能。
其二：全切。身体好，耐受性强的患者方可选择此种手术方法。可以同期切除双侧；也可以分期手术，先切除最大的、最具有威胁性的结节切除，待半年或一年身体恢复后再切除另一侧。
总结第一件事：肺部小结节和肺癌啥关系？
肺部小结节不一定是肺癌！
第二件事：发现肺部小结节怎么办？
开刀或者不开刀（随访），但别纠结！
作者介绍：
赵晓刚，同济大医院，胸外科副主任医师，副教授，硕士生导师。
年博士毕业于上海交通大学医学院，年入选上海市青年科技“启明星”人才计划，主持上海市科委和同济大学研究项目3项。发表论文20余篇，参与国家十一五重点图书《肺移植》（丁嘉安，姜格宁著，上海科技出版社，）及《肺外科学》（丁嘉安，姜格宁著，人民卫生出版社，）的部分编著工作。-年获得发明专利七项，实用新型专利二项。年获得全国菁英杯胸腔镜肺叶切除手术技艺大赛上海赛区第一名，人气榜全国第一名。年获得上海科普征文一等奖。年赴美国WashingtonUniversitySchoolofMedicine附属Barnes-Jewish医院和美国UNMC大学进修。临床擅长：微创胸腔镜手术，单孔胸腔镜微创肺部手术，气管外科，纵隔镜，纵隔肿瘤手术。尤其擅长对肺部小结节、磨玻璃影的良恶性诊断、手术治疗。
出诊时间：周二下午、周五上午。
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