急诊医师值班日志173眼科那点小

眼科那点“小事”(三)

医院太学眼科中心()

林呈飞李波

前二期眼科那点“小事”，一是眼睑下垂差点因为颅内血管瘤送了命；二是眼睛痒，没想到是眼睛长虫子了，差点致盲。这些看起来常见的表现再一次告诉我们：医疗无小事,事事关人命。本期想要介绍的是一个视力下降患者，因为有糖尿病，开始以为是糖尿病引起的视网膜或视神经病变，恰另有隐情。

患者是一位中年女性，5月前发现空腹血糖稍稍有点高（9mmol/l），没有糖尿病典型的三多一少（多饮多尿多食消瘦）表现，二个月后不放心又去复查了一次血糖，比以前更高了（空腹血糖有了12mmol/l），想再观察一下，时间又过了二个月，医院复查，不但血糖更高，且有肝功能异常（空腹血糖15mmol/L，ALT81U/L，ASTU/L），这时医院的重视，医师与患者商量，最好住院治疗，患者觉得医师说得有理，就以“2型糖尿病，肝功能异常”医院，住院期间患者有轻度视物模糊，考虑糖尿病引起视神经或眼底病变，因为糖尿病患者类似问题太多了，就以降糖（二甲双胍），护肝治疗。

《黄帝内经》里就曾说过：“肝开窍于目。”意思就是眼干、眼涩、眼疲劳等问题都与肝脏有着密切的关系。中医认为肝开窍于目，眼睛的问题还得用中医治疗，不知怎的，经过治疗眼睛问题没见好转，反而症状更加明显，三天前视物不清，仅有光感，这下慌了，就转到我院内分泌科，当时血糖也更高，内分泌门诊看了以后拟“2型糖尿病”收住入院。

入院后检查发现患者除视物不清、仅有光感外，神志清晰，精神尚可，其它检查也没有发现明显异常。患者有“湿疹”、“强直性脊柱炎”、“脂肪肝、高脂血症”病史。考虑到眼部表现突出,内分泌科经过综合分析,最后给患者做了个头颅磁共振检查,发现右侧额顶叶交界处长了一个东西，是肿瘤、感染还是转移性肿瘤？ 　　

为了明确诊断，组织了全院会诊。神经内科建议视觉诱发电位检查，建议眼科进一步诊治。眼科，检查提示双眼视乳头边界模糊隆起，左眼黄斑区见渗出灶（似为脑子内压力高），先行眼底荧光造影。

一下子问题集中到脑子里究竟长的是什么东西，脑肿瘤，淋巴瘤还是炎性假瘤？好像不是转过来的，她当时双眼看不清，又有颅内占位，我先生一个朋友的朋友，我医院脑外科会诊，当时挂不上号回来后，她就要求我先给她救眼睛，我是抱着试试看治疗，经激素、营养神经等治疗后，奇迹出现，视力逐渐恢复，颅内占位也缩小，直到消失眼底血管造影明确视神经有炎症，但因患者已失明15天，瞳孔都大了，从眼科角度出发，急需大剂量激素冲击治疗，但因为血糖高且伴有颅内“肿瘤”，用大剂量激素治疗有很大的顾虑，所以建议她去上海会诊。患者接受我们的医院，会诊后提出的治疗方案同我们一样，所以又回到了我们眼科住院治疗。治疗效果出乎我们的意外，这么长时间失明，不但视力视野都恢复了，而且颅内“肿瘤”也消失了。

对于这样一个结果，我们查阅了大量文献，进行了讨论与思考，最后考虑是颅内炎性假瘤引起，以视神经炎为主要症状，两者磁共振表现相似，并且都对糖皮质激素治疗敏感。

结果让医师和患者都很高兴，从医者更有从迷惑茫然中突然柳暗花明又一村的感概。这就是医学的真实面目，我们深知医学上还有太多我们不完全知道或需要去进一步研究的领域，尤其在迷茫时，每一次决定或选择责任重大！

患者出院三个多月在乘公交车时出现四肢刺痛，以双侧脚底、双膝关节、双肩关节、双肘关节、双腕关节处刺痛明显，活动时刺痛明显，无行走不稳，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无意识障碍，为进一步诊治来我院就诊，肌电图示：上下肢周围神经感觉纤维受累，头颅增强MR：右侧额顶叶炎性脱髓鞘假瘤可能。神经科经过进一步检查诊断为：1.周围神经病；2.视神经炎；3.糖尿病；4.强直性脊柱炎；5.高脂血症；6.炎性脱髓鞘病。

一、眼科疾病与神经系统疾病有密切关系，眼科视物模糊或视力障碍不要忘记颅内有病变可能，这一点要引起高度重视。

二、该病例开始走了弯路。因为有糖尿病，开始自然考虑糖尿病引起的视网膜或视神经病变，因为后者发病率太高了。但同时学会逆向思维非常重要，教训也是深刻的。

三、病例仍需要进一步随访观察，从该患者的发病过程与综合表现，目前考虑脱髓鞘病变引起脑内炎性假瘤可能性为大。

四、脱髓鞘病变其中有一种叫视神经脊髓炎，早期往往仅表现为轻度视力障碍，非常隐蔽，对症治疗后会有好转，但有反复发作，逐渐加重特点，临床上需要高度重视。只有敏锐观察到这个特点才有早期发现这个疾病的可能。

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