病例反复咯血，竟是主动脉假性动脉瘤惹

咯血是一种危及生命的症状，需明确诊断、紧急处理。导致咯血的病因多为肺部疾病、支气管疾病甚至可为胸部血管疾病[1]，其中主动脉疾病引起的咯血易被忽略。医院黄连军教授团队提供1例胸降主动脉假性动脉瘤引起咯血的病例，为本病的诊断和治疗提供思路和经验。下面一起来见识一下吧！

病史

62岁男性，左肺下叶切除术后2年，发现胸降主动脉假性动脉瘤1个月。患者年因“左下肺占位”病变行左下肺叶切除+淋巴结清扫术。年复查后出现间断咯血症状。年7月行支气管镜检查，发现左主支气管下段2个局部隆起结节搏动明显。近1周患者咯血症状逐渐加重，入院主动脉CTA示“主动脉假性动脉瘤”形成。

体格检查

血压/mmHg，心率89次/分。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏各听诊区未闻及杂音。

实验室检查

血红蛋白14.7g/dl。

辅助检查

超声心动图左室舒张功能减低。主动脉CTA

胸降主动脉左下肺动脉水平可见主动脉破裂，左下肺动脉及支气管受压（图1）。

图1：胸降主动脉近左肺动脉水平处可见主动脉破裂，肺动脉及支气管受压

诊疗经过

患者于年8月24日突发大咯血，遂急诊行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗。手术过程：急诊局麻+强化下行TEVAR。穿刺右侧股动脉置入动脉鞘，经动脉鞘组合导管导丝送入铂金猪尾导管行主动脉造影。造影示胸降主动脉左下肺动脉水平处主动脉假性动脉瘤形成（图2），诊断同CTA。明确诊断后，置换加硬导丝，沿加硬导丝送入GrikinTNS-X2-32-22X-17覆膜支架1枚至主动脉弓，精确定位后释放，支架覆膜段近端位于左锁骨下动脉开口以远，远端完全覆盖假性动脉瘤。支架释放后再次造影示支架膨胀良好，无内漏，假性动脉瘤隔绝完全，左锁骨下动脉显影良好（图3）。术后即刻咯血症状消失。术后复查CTA示造影剂外溢消失，肺血管受压症状减轻（图4）。

图2：主动脉造影可见造影剂外溢

图3：术后造影示支架膨胀良好，无内漏，假性动脉瘤隔绝完全，左锁骨下动脉显影良好

图4：术后复查CTA显示造影剂外溢消失，肺血管受压症状减轻

讨论

咯血是肺部肿瘤的常见症状，尤其多见于肺癌；常见于支气管扩张症、肺结核、真菌感染及外伤[2]；此外，主动脉疾病也是引起咯血的一种少见病因。主动脉疾病引起咯血的原因主要是主动脉-支气管动脉瘘（ABF）的形成，已有文献报道，经尸体解剖证实主动脉和肺动脉之间瘘道的存在[3]。大部分ABF源自胸降主动脉瘤或胸降主动脉假性动脉瘤，动脉瘤会侵蚀肺泡和支气管形成瘘道，血液经瘘道从主动脉进入肺组织引发大咯血[4]。ABF的诊断率为44%~56%[5]。CTA对于诊断ABF十分重要，但如果诊断错误而忽略CTA检查将造成非常严重的后果。ABF是一种罕见并致命的主动脉破裂并发症。如果不及时治疗，ABF的自然病程就是大咯血。一旦出现间断或大量咯血，若不积极干预，死亡率将达到%。此类患者预后不良的主要因素为内环境紊乱、急诊修复及主动脉感染[6]。外科手术是治疗ABF的传统方法，其方法是打开动脉瘤，游离肺侧的主动脉壁，从主动脉壁内侧修补瘘道[7]。但外科手术对医生和患者均是一种挑战。尽管开放式手术的中远期成功率有所提升，但对于大部分ABF病例，由于外科手术的复杂性、自然转归及二次手术的困难性，其术后死亡率和并发症的发生率仍然很高[6]。年，Campagna[8]和Chuter[9]两人首次报道了TEVAR成功治疗ABF的病例。现如今，TEVAR已成为治疗胸降主动脉疾病的首选方法[10]，并极大降低了围术期死亡率和并发症的发生率[11]。本例患者幸运的是，因肺部肿瘤手术病史，遂行支气管镜检查，结果提示动脉异常，进而CTA确诊ABF。所以，在临床中当遇到以咯血为主诉的患者时，在排除引起咯血的主要病因后，我们应考虑主动脉疾病引发咯血的可能。一旦ABF诊断成立，TEVAR将是上佳选择。

病例提供：首都医科医院宁一濮欣蒲俊舟黄小勇黄连军

参考文献：[1].BruzziJF,Rémy-JardinM,DelhayeD,etal.Multi-dedectorrowCTofhemoptysis.Radiographics;26(1):3-22.[2].JougonJ,BallesterM,DelcambreF,etal.MassiveHemoptysis:WhatPlaceforMedicalAndSurgicalTreatment.EurJCardiothoracSurg.;22(3):-51.[3].AndoH,SuzukiO,SakumaF,etal.Suddendeathwithmassivehemoptysisfromruptureofathoracicinflammatoryaorticaneurysm:anaotopsycasereport.InternMed.;51(8):-62.[4].KansalV,NagpalS.Delayeddiagnosisofhemoptysisinthecaseofprioraorticcoarctationrepair:Acaseofaortobronchialfistula.RespirMedCaseRep.;16:51-3.[5].OppenheimerR,BrothertonL.Aortobronchialfistula:arareetiologyforhemoptysis.EarNoseThroatJ..81(4):-9.[6].DeRangoP,EstreraAL,AzizzadehA,etal.Stent-graftrepairofaortobronchialfistula:areview.JEndovascTher..16(6):-32.[7].NishizawaJ,MatsumotoM,SugitaT,etal.Surgicaltreatmentoffivepatientswithaortobronchalfistulaintheaorticarch.AnnThoracSurg..77(5):-3.[8].CampagnaAC,WehnerJH,KirschCM,etal.Endovascularstentingofanaortopulmonaryfistulapresentingwithhemoptysis.JCardiovascSurg(Torino).;37:-.[9].ChuterTA,IvancevK,LindbladB,etal.Endovascularstent-graftexclusionofanaortobronchialfistula.JVascIntervRadiol.;7:-.[10].MitchellME,RushtonFWJr,BolandAB,etal.Emergencyproceduresonthedescendingthoracicarotaintheendovascularera.JVascSurg..54(5):-.[11].CambriaRP,CrawfordRS,ChoJS,etal.Amulticenterclinicaltrialofendovascularstentgraftrepairofacutecatastrophesofthedescendingthoracicaorta.JVascSurg..50(6):-64.e1-4.

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