肝脏局灶性结节状增生的诊断与治疗
2018-12-28 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第２期
肝脏局灶性结节状增生（ｆｏｃａｌｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＦＮＨ）是一种肝脏良性病变，临床上多无症状，大多在体格检查时偶然发现，人群发病率为０．６％～３．０％［１］。随着影像学技术的迅速发展，ＦＮＨ的检出率较以前明显增加。但临床诊断困难，极易与其他肝脏良、恶性肿瘤相混淆。本研究回顾性分析２０１０年２月至２０１４年８月我科收治的４８例ＦＮＨ患者的临床资料，总结其临床诊断与治疗经验。１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本组ＦＮＨ患者４８例，男２６例，女２２例；年龄１０～６６岁，平均年龄３９岁。患者病史２ｄ至３年余。３５例患者无明显临床症状，体格检查时发现。１３例患者有不同程度的右髂区或腹上区隐痛不适，伴有恶心和发热等症状，均无黄疸和腹腔积液。１例患者有乙型病毒性肝炎病史５年。其余患者皆无肝硬化、脂肪肝以及丙型病毒性肝炎等肝病史，女性患者皆无口服避孕药史。所有患者为我院初次治疗，确诊患者检查结果符合ＦＮＨ诊断标准。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。
１．２ 检查方法
患者均行常规检查，包括全面血清学检查：肝功能，乙型病毒性肝炎标志物，ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＣＡ１９-９等肿瘤标志物。部分患者行腹部Ｂ超、ＣＴ以及ＭＲＩ检查。手术患者均行术后病理学检查。
１．３ 治疗方法
全组患者进行综合评估，排除手术禁忌证，选择合适的治疗方法。未明确诊断或有明显临床症状患者，根据占位性病变位置施行对应手术治疗。手术治疗方式包括肝脏包块局部切除术、右半肝切除术、左半肝切除术、扩大右半肝切除术，必要时联合胆囊切除。已确诊为ＦＮＨ无明显临床症状患者施行保守治疗。
１．４ 评价指标
疗效指标为影像学检查肝脏占位性病变消失，复查肝功能等各项指标在正常范围之内，无腹痛、黄疸等临床症状。
１．５ 随访
采用门诊或电话随访，内容包括病史回顾、临床症状及体格检查，随访时间截至２０１４年９月。
２ 结果
２．１ 实验室和影像学检查
实验室检查结果：４７例患者肝功能正常，ＴＢｉｌ升高１例。血清ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＣＡ１９-９等肿瘤标志物均为阴性。
影像学检查结果：发现病灶５５个，其中４１例患者病灶为单发，７例为多发。４８例患者均行Ｂ超检查显示：病灶呈低回声３０例、强回声１３例、等回声５例，均未能作出明确诊断。３８例患者行ＣＴ检查（１０例行平扫、２８例行平扫联合三期增强扫描），其检查结果显示：ＦＮＨ病灶呈圆形、边缘清晰、无明显包膜。病灶呈低密度３１例、等密度７例；其中病灶中央可见条状或放射状低密度影２０例，３例诊断为ＦＮＨ。３５例患者动脉期病灶均明显均匀强化，１９例可见增粗的供血动脉；门静脉期病灶密度有所下降，但仍高于肝实质；延迟期病灶呈等密度或略低于肝实质（图１）。１０例患者行ＭＲＩ检查，３例诊断为ＦＮＨ。其结果显示：动脉期病灶均明显均匀强化；门静脉期８例患者病灶信号强于肝实质，２例等于肝实质；延迟期７例患者病灶仍有造影剂充填，２例信号略低于肝实质。５例病灶中央可见放射状条纹，Ｔ２ＷＩ呈高信号，增强早期不强化，延迟后信号可增强。２例患者Ｔ１ＷＩ呈等信号，Ｔ２ＷＩ呈稍高信号。中央瘢痕在Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号（图２）。２例患者行经皮肝穿刺活组织病理学检查证实为ＦＮＨ。４０例患者未能明确诊断，误诊为肝血管瘤１３例、肝脏原发性肝癌１０例、肝腺瘤８例、肝囊肿４例、肝脏占位性病变性质待查５例。
２．２ 治疗情况
４０例患者接受手术治疗，其中３１例行开腹肝切除术，９例行腹腔镜肝切除术。手术探查结果显示：患者肝脏均无肝硬化表现，发现病灶４７个，其位于左半肝１６个，右半肝３１个。３０例患者施行肝脏包块局部切除术、７例行右半肝切除术或扩大右半肝切除术、３例行左半肝切除术；其中１２例患者同时联合胆囊切除术。病灶包块质地柔软，边界清晰，１３例患者病灶有包膜，２７例无包膜。病灶切面呈灰白色或棕黄色，切面多均匀无坏死。１５例病灶切面可见纤维组织分割肝组织成结节状。手术时间为７８～２５５ｍｉｎ，术中出血量为８０～７２０ｍＬ。病灶直径为（４．６±１．６）ｃｍ（１．５～１１．５ｃｍ）。４７个病灶均成功切除，术后患者康复出院。手术标本病理学检查证实为ＦＮＨ。见图３。
８例确诊为ＦＮＨ患者行保肝、抗炎等对症支持治疗后出院。
２．３ 随访情况
４８例患者均获得随访，随访率为１００．０％。中位随访时间为２１个月（１～５６个月）。随访期间，患者均健康生存，无复发及并发症发生，恢复良好。
３ 讨论
ＦＮＨ是肝细胞来源的良性病变，其发病率在肝脏良性病变中仅次于肝血管瘤［２］。１９５８年，Ｅｄｍｏｎｄｓｏｎ［３］首次提出局灶性结节状增生的概念，直到１９７５年才被世界卫生组织所采纳并沿用至今。据报道ＦＮＨ多见于女性，男女比例约１∶８［２］。国内报道ＦＮＨ男性患者较多，本组收治患者中男女比例为１．２∶１．０，病灶多见于肝右叶。Ｌｕｃｉａｎｉ等［４］报道男性ＦＮＨ的病灶一般比女性小。ＦＮＨ是由正常成熟的肝细胞增殖形成，细胞呈条索状排列，通过克隆研究发现ＦＮＨ属于多克隆起源［５－７］。虽然其形成肿瘤样物，但ＦＮＨ并非真正意义上的肿瘤［８］。
目前关于ＦＮＨ明确的发病机制和病程发展的观点未达成一致。既往认为ＦＮＨ的发生与口服避孕药有关［９］。但是目前国内外已经有大宗病例研究结果发现：长期口服避孕药并不是ＦＮＨ发病的危险因素［１０］。而ＦＮＨ与肝血管瘤、ＲｅｎｄｕＯｓｌｅｒ病、ＢｕｄｄＣｈｉａｒｉ综合征和门静脉发育不全等肝内血管异常疾病密切相关，是肝细胞对异常血液循环的局部增生性反应［１１－１２］。本组患者流行病学特点与文献报道相似。
３．１ ＦＮＨ的诊断与鉴别诊断
近年来随着影像学技术的迅速发展，ＦＮＨ的检出率明显提高，由于该病无特殊临床表现或特异性的血清学诊断指标，很容易与原发性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤以及肝脏炎性假瘤等相混淆。ＦＮＨ的诊断主要依赖于影像学检查，目前临床常用的有Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等检查。Ｂ超检查可见ＦＮＨ病变边界清楚，实质回声可高于或等于、低于正常肝组织，典型者可见中央线状星形回声，表现为等或稍低回声区，边界较清楚。但ＦＮＨ病灶在超声上检出率很低，并且很多肝脏疾病如肝结节再生性增生等的超声检查表现与ＦＮＨ很相近，鉴别诊断困难。本组患者均行Ｂ超检查，未能明确诊断。典型ＦＮＨ的ＣＴ平扫多呈等或低密度，边界清楚、无包膜，中央瘢痕低密度，动脉期中央瘢痕外的整个病灶均匀高密度强化，门静脉期病灶被充填，呈高或等密度，延迟期造影剂消失缓慢。在门静脉延迟期，ＦＮＨ等于周围肝实质密度，中央瘢痕可有强化，强化模式为“快进慢出”［１３］。肝癌组织为肝动脉供血，病灶ＣＴ检查强化特征为“快进快出”，门静脉期和延迟期一般为低密度，与周围肝实质分界清楚，可与ＦＮＨ相鉴别。ＦＮＨ与肝腺瘤的鉴别比较困难，两者在ＣＴ检查多期扫描中的表现相似，目前可以借助于９９Ｔｃｍ胶体硫扫描，如病灶内浓聚９９Ｔｃｍ胶体，则ＦＮＨ的诊断成立；也有报道弹性成像可以提高两者的鉴别诊断率［１４］。肝血管瘤ＣＴ增强扫描早期从周边逐渐向中心扩展，呈环形强化，延迟期等密度或高密度，强化特征为“快进慢出”，而ＦＮＨ从中心向四周强化，据此可鉴别诊断［１５］。但对于无中央瘢痕非典型表现的ＦＮＨ患者，其诊断尚缺乏敏感性。与Ｂ超和ＣＴ检查比较，ＭＲＩ检查对诊断ＦＮＨ具有更高的敏感度，更容易发现中央瘢痕，ＭＲＩ平扫为Ｔ１ＷＩ等或低信号，Ｔ２ＷＩ等或稍高信号，增强后动脉期病灶强化明显，病灶在门静脉期及延迟期呈等或略高信号。ＭＲＩ检查配合造影剂可以提高诊断率，并且能更好地与肝癌和肝腺瘤鉴别诊断。本研究３例患者经ＭＲＩ检查确诊为ＦＮＨ。
结合以上分析，笔者认为：ＣＴ和ＭＲＩ检查是诊断ＦＮＨ切实可行的方法。目前对穿刺活组织检查诊断ＦＮＨ仍然有争议，因该诊断方法易引起相关并发症，且对于较小的病灶取材欠准确，若占位性病变为肝癌则又有引起针道转移的可能，因而临床慎用。因此，肝脏占位性病变患者，如无肝炎和肝硬化病史且ＡＦＰ检测阴性，影像学检查示病变边界清晰，存在中央瘢痕者应考虑ＦＮＨ可能。
３．２ ＦＮＨ的治疗与预后
鉴于ＦＮＨ是一种良性病变而且不易发生恶变和引起严重并发症，临床上多主张对确诊的ＦＮＨ患者定期随访、密切观察［１６－１８］。随访中一旦发现病灶进行性增大、出现明显临床症状或怀疑为肝癌时，则要考虑手术治疗以免误诊。治疗的关键是既要避免盲目手术，又要避免与肝癌等疾病相混淆而延误治疗。因此，笔者认为出现以下情况时应考虑手术：（１）增生结节巨大有引起腹腔出血和压迫血管、胆管的可能；（２）出现影像学性质改变的征象或提示不能排除恶性肿瘤或腺瘤者；（３）患者有持续或明显的临床症状；（４）随访发现病灶进行性增大而诊断不明确。该组患者误诊率较高，大部分患者接受了手术治疗。手术一般行ＦＮＨ所在肝段或肝叶切除术即可，手术风险较低［１９］。ＦＮＨ术后恢复好，极少有疾病复发报道［２０］。本组患者经手术和对症保守治疗后，患者恢复良好，随访期间无一例复发。
综上所述，随着现代影像学及分子生物学等相关学科的发展，对ＦＮＨ的本质及临床特点已经有了较深的认识。目前面临的关键问题是要掌握ＦＮＨ诊断流程提高诊断率，特别要注意与原发性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤以及肝脏炎性假瘤等疾病的鉴别诊断。ＦＮＨ的外科治疗要多方面综合考虑，既要避免过度治疗又要防止恶性肿瘤漏诊，以期实现ＦＮＨ患者利益最大化。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１４-１２-１０）
（本文编辑：赵蕾）
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