血管瘤的治疗方法的选择

血管瘤（hemangioma）是婴幼儿最常见的先天性良性肿瘤，新生儿发病率为2%～3%，1岁以下儿童约为10%，而在早产儿或低体重新生儿中的发病率可高达22%～30%，女性多见，血管瘤可发生于全身各处，其中约60%发生于头颈部，但15%～20%的患儿存在多发病变,有时甚至累及肝、肺等器官,称为弥漫性新生儿血管瘤病。婴儿血管瘤虽为良性,但内皮细胞过度增殖,生长状况难以预测。早期(earlyphase)只是白色或粉色的斑点,或葡萄酒斑样病损,或毛细血管扩张伴周围血管收缩。出生后几周(一般4周)内迅速长大,进入增殖期(proliferativephase),约持续6个月。该病病因不明，有研究表明，妊娠期应用黄体酮或接受绒毛膜穿刺、妊娠期高血压及婴儿出生时低体重可能与血管瘤的形成有关。

临床特征

浅表血管瘤通常表现为鲜红色斑疹或丘疹,周围界限清晰。斑疹样血管瘤有时会被误认为微静脉畸形（葡萄酒色斑）,但经过一段时间后,血管瘤的大小多发生变化,而微静脉畸形的大小则无变化。增殖期血管瘤颜色逐渐加深，开始消退时由鲜红色转变为暗红色，最后呈花斑状。深部血管瘤由于累及真皮层,表面的皮肤颜色因血管瘤的深度不同可表现为正常的颜色或蓝紫色。有时深部血管瘤在视诊时与淋巴管畸形很相似,详细询问病史一般都可以得出正确诊断。如果仍不能确诊,应进一步行超声波和磁共振检查或细针穿刺。许多血管瘤同时具有浅表血管瘤和深部血管瘤的特点,称为“混合型”血管瘤。

治疗选择

既然血管瘤属于良性、能够自行消退的病变,治疗血管瘤还有必吗?临床上常会遇到这类问题。血管瘤造成的问题有多种类型,对儿童的影响也不尽相同,其中后果最为严重的是累及咽喉和气管的血管瘤。如果不采用激光或气管切开术进行治疗,患者会因气道阻塞而导致呼吸困难甚至亡。眼部等重要部位的血管瘤也应尽早积极治疗,以防发生弱视。大面积皮肤血管瘤还会导致皮肤坏死、溃疡、继发感染等,引发一系列护理问题。血管瘤造可引起容貌毁损引发各种心理问题,如对自身形象的消极评价、自信心下降等。血管瘤在出生后几周内疾病发展的不可预测性。对于血管瘤最终消退的程度,目前尚缺乏客观的判断指标。文献报道,90%或以上的血管瘤最终会自行消退,但仍有10%会继续生长,产生各种并发症。由此,早期控制巨大血管瘤的生长十分重要。总之,对于某些出现上述问题的血管瘤患儿,积极治疗、定期随访是必要的。

治疗方法：

等待观察：

适合等待观察的情况是:

(1)非重要部位的血管瘤,如体积较小,或处于生长稳定期,未对美观和功能造成重要影响,可定期随访观察；

(2)处于消退期或消退完成期的血管瘤。在观察期间,应采用客观方法如一次性成相或数码照片等监控血管瘤的生长。另外,建议用“随访观察”替代“等待观察”,并请有经验的临床医师而不是初学者来完成。

当出现以下情况时，应立刻进行治疗：

（1）血管瘤快速增长；

（2）大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡；

（3）影响患者生命机能，如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运动功能等；

（4）伴血小板减少综合征（Kasabach-Merritt综合征）；

（5）合并高输出量充性血心力衰竭；

（6）病变侵犯面部重要结构，如眼睑、鼻、唇、耳廓等。

激光治疗激光治疗是作用于血管内的氧合血红蛋白造成血管损伤，从而达到治疗血管瘤的目的。主要适用于早期、浅表血管瘤的治疗。当激光治疗过程中病变继续增大时，应考虑辅助药物（激素或干扰素等）治疗。激光治疗的优点是操作简便，可重复进行（间隔2～4周），治疗时应根据病变部位、大小和深度，选择恰当的激光治疗仪。目前包括（闪光灯泵脉冲染料激光（FPDL）、氩离子激光、Nd：YAG激光等），目前首选FPDL，其具有促进浅表血管瘤消退，抑制血管增殖的作用，也可加速消退期血管瘤的消退速度。YAG激光通过非选择性热损伤效应促进巨大血管瘤的消退，但也增加了产生瘢痕的可能。氩离子激光因导致瘢痕形成和色素沉着等后遗症，目前应用较少。

药物治疗适用于治疗全身多发性血管瘤、快速增殖的血管瘤、累及重要器官并伴有严重并发症或危及生命的血管瘤。治疗药物主要包括普萘洛尔、皮质类固醇激素、干扰素α、抗癌药物（环磷酰胺、长春新碱、平阳霉素）、咪喹莫特等。目前首选普萘洛尔，其可以有效控制重症血管瘤的增殖，并促进其消退，服药2d即可见效，血管瘤颜色变浅，质地变软。对于伴发溃疡的血管瘤及深部（例如腮腺区）血管瘤的疗效尤为显著。口服普萘洛尔治疗增殖期血管瘤安全有效，对消退期血管瘤也有一定效果，不良作用远低于激素，且不需要像口服激素那样减量停药，已经成为治疗各部位血管瘤的一线药物。

手术治疗手术切除需严格掌握适应证，除少数情况外，目前一般不作为血管瘤的首选治疗。适用于血管瘤经保守治疗或激光治疗后仍有较大残存病变者，可在消退期行手术治疗。手术治疗的目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等，进一步改善外形和功能。以下情况在非消退期也可酌情手术：①鼻、唇部血管瘤经其他治疗无效者；②眼睑血管瘤影响美观，引起弱视，须及时手术切除；③头皮血管瘤激光治疗后可能会出现局限性脱发，可首选手术治疗；④血管瘤反复出血者。

总的治疗原则可概括为以下几点：①预防或治疗严重危及生命或功能的相关并发症；②预防血管瘤消退后产生的畸形或面容缺陷；③预防溃疡及感染，对已经产生溃疡的患者，促进溃疡愈合，减少瘢痕产生，并缓解疼痛；④减轻患儿及其家属的心理压力；⑤避免对能够自行消退并且预后较好的病变进行过度治疗。

参考文献：

郑家伟，口腔颌面部血管瘤治疗指南，中国口腔颌面外科杂志，年1月，第9卷，第1期。

郑家伟，杨秀娟，血管瘤的治疗选择，中国实用口腔科杂志，年5月第2卷第5期。

李丽，马琳，儿童皮肤血管瘤分类和治疗，中国实用儿科杂志年7月第27卷第7期。

校审：王德华