中国医学心胸影像论坛左下肺不典型结核

陶轟19:57

今晚8：00华夏网管理广东湛江医杨梅老师主持病例。[鼓掌][鼓掌][鼓掌]欢迎各位老师积极参与。

陶轟19:59

男，50岁，因“咳嗽咳痰2月余,发热15天”入院。病例特点：1、中年男性，慢性起病。2、主要临床表现：患者于年3月15日于受凉后出现发热、咳较多白色粘液痰，偶有痰中带少许鲜红色血丝。起病初体温最高达40.0℃，发热前无畏寒及寒战，无鼻塞、流涕、胸闷、胸痛、神志不清等。于起病后的前2医院门诊就诊，予以静滴“头孢类抗生素及退热药物”2天，于第2天静滴头孢抗生素刚结束时出现全身骨骼肌颤动及胸闷，医院考虑为头孢过敏，行静注某抗过敏药物治疗后上述症状很快缓解。医院静滴某抗生素及退热药物治疗2天无明显缓解。于3月18日至4月15医院，行胸部CT示左侧肺炎，给予静滴阿奇霉素、美洛西林舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗及祛痰等治疗。于4月2日左右发热完全停止，咳嗽明显减轻。期间复查胸部CT提示左肺感染灶稍缩小。于5月1日起痰液内无鲜红色血液，偶有少许暗红色血丝。出院后继续服用“阿奇霉素分散片1片/日”1月。目前患者间断咳嗽，为干咳或者咳少许白色粘液痰，无发热、咯血、盗汗、胸闷、胸痛、消瘦等。

杨梅19:59

谢谢陶老师，欢迎大家积极参与，向老师们学习

陶轟20:00

陶轟20:00

陶轟20:01

陶轟20:01

陶轟20:02

陶轟20:03

陶轟20:03

陶轟20:04

陶轟20:05

陶轟20:05

杨梅20:06

上图好慢呢，大家看看，分析一下[咖啡]

陶轟20:06

陶轟20:06

陶轟20:07

陶轟20:08

卜20:08

左肺下叶（外侧基底段为主）可见类圆形肿块影，其远端胃达到胸壁，可见兔耳状突起，并与脏层胸膜粘连，胸膜外脂肪层增厚，其肺门侧支气管似有截断。考虑：左下肺鳞癌。

卜20:09

图传完没？

陶轟20:09

源20:09

强化程度？

陶轟20:09

杨梅20:10

卜老师速度[强]

陶轟20:10

陶轟20:10

铁骑20:11

病灶有强化，血管沿周边走行，病灶中央有坏死

卜20:11

粗略看了一下增强扫描，不改结论，仍考虑鳞癌。

铁骑20:11

胸膜可见牵拉

周CY20:11

左肺下叶病灶，边缘光泽。增强后内部可见不强化区域。除刚才卜老师说的鳞癌。我感觉球形肺炎也是不能除外

铁骑20:13

首先考虑恶性病灶

爱宝贝20:13

支持卜老师，考虑鳞癌

杨梅20:13

定位、定性，大家仔细看看病灶特点，

东莞X-ray20:13

我同意卜老师意见。恶性大帽子先扣上，

东莞X-ray20:13

鳞癌可能大

杨梅20:14

老师们继续，卜老师姗姗来迟[呲牙]

陶轟20:15

大部分老师都考虑恶性吧

杨梅20:15

还有不同意见不？

快乐的小帅20:16

请问该患者此次CT是什么时间做的？病史中做的CT距今多长时间？能否提供？

杨梅20:16

两个月

东莞X-ray20:16

如果坏死部分出现空洞就更像了[偷笑]

杨梅20:17

经过两个月治疗，病情反复，病史清楚

杨梅20:17

郝老师继续分析[呲牙]

杨梅20:18

陶老师怎么考虑？

铁骑20:18

这是治疗后最后一次ct么

九目段20:18

结核？

小毛球20:18

有兔耳征，空泡征，病灶不规则强化，里面有坏死，应该首先考虑肺癌

铁骑20:19

治疗前ct有没有

杨梅20:19

没有，就提供这么多

颜汐20:19

似乎有延迟强化，是不是，杨老师

广东湛江医杨梅?

快乐的小帅20:20

只凭目前征象恶性表现大于良性，包括胸膜牵拉，小泡征，气管中断，增强有不均匀强化等

陶轟20:20

病史长，炎性应该考虑

程小磊20:21

考虑球形肺炎可否？？

铁骑20:21

又复习了一遍病史，球形肺炎不能完全除外

春暖花开20:21

炎性病变，球型肺炎

杨梅20:21

彭老师说说你的考虑依据

陶轟20:21

第一诊断还是应该炎性病变

杨梅20:22

陶老师分析一下[玫瑰]

快乐的小帅20:22

补充，气管是否中断需要薄层高分辨仔细辨认一下

颜汐20:23

肺硬化性血管瘤？

快乐的小帅20:23

医院颜小艳?应该不是

杨伟斌20:24

同意第一诊断还是应该炎性病变，特别是隐球菌肺炎，常表现为肿块。

周CY20:24

又倒了[呲牙]

陶轟20:25

虽然影像上符合恶性的，病史比较长。而且影像上也有很多符合球形肺炎的

铁骑20:26

恶性征象还是比较明显的，不过影像不能脱离临床��

春暖花开20:26

炎性假瘤

快乐的小帅20:26

如果能提供两月前的CT片，应该能够确诊

陶轟20:26

胸膜牵拉，增强有不均匀强化，有分叶等炎性假瘤也常常有这些影像改变

春暖花开20:26

胸膜面太平直了，方形证

天下无双20:27

病灶强化不均匀，中央可见索条状明显强化影，

周CY20:27

病灶比较饱满。

杨伟斌20:27

周围有片紊影，边缘较糊，胸膜接触面广。支持炎性。有时也是凭感觉而已。

周CY20:27

强化部分比较明显

陶轟20:27

现在基本上1炎性假瘤2恶性癌变。还有其他的考虑吗

颜汐20:28

左下肺体积是缩小的，球形肺炎考虑吗

杨梅20:29

老师们分析得都很精彩

周CY20:29

周围组织没有内收征象

刘耕心20:29

怎么我感觉是良性的呢？病变的空泡与支气管相通，结核呢？

杨梅20:30

刘老师分析一下[咖啡]

卜20:30

这个病例有一个特别的征象，肿块远端胸膜下脂肪间隙增宽，有人认为这是鳞癌的特征之一，系由于胸膜牵拉像胸腔侧移位，形成“真空”，临近脂肪填入形成。

周CY20:32

看到此征象！学习了！

卜20:32

左下叶体积确有缩小，但可能与支气管闭塞有关，肿块本身收缩不明显。

杨梅20:33

老师们还有没不同意见？

刘耕心20:33

病变边缘有平直，是浅分叶

刘耕心20:33

增强边缘强化太明显了

杨梅20:33

[强]

刘耕心20:35

刘耕心20:35

周围炎性病变

快乐的小帅20:35

医院影像刘耕心?我的一点疑问也是似乎边缘有部分压缩的肺组织，病灶的周围也不是很干净

杨梅20:36

现在大家基本是考虑炎性与恶性的鉴别，刘老师分析得不错

快乐的小帅20:36

一直在炎性肌纤维母细胞瘤和肺癌之间摇摆[害羞]

杨梅20:37

我图示一下我的分析思路

杨梅20:37

附近见树芽征

杨梅20:37

刀切征、宽基底与胸膜相连，胸膜外脂肪清晰附近胸膜增厚附近胸膜增厚

杨梅20:37

薄膜状、分隔状强化

杨梅20:37

杨梅20:37

杨梅20:37

刘耕心20:38

医院放射科~邓国辉?老师估计考虑PIMT了

杨梅20:38

值班中，有急诊了

杨梅20:38

给大家结果吧

铁骑20:39

炎肌母？

杨梅20:39

检查所见：术中送检（左下）肺组织12.5x3.5x3.5cm，切面见5x3x3cm肿物，其切面灰白，实性，部分区有坏死，质中。印象：考虑（左下肺）结核，周围灶性肺泡上皮轻度不典型增生;请进一步行结核相关检查

杨梅20:40

定位：左下叶前基底段影像表现及分析：从立体的角度去看应该是长结块影，大部分边界清楚，边缘膨隆，有刀切征，密度均匀，边缘可见少许含气支气管征；增强后边缘窄带状及中央间隔线样强化，中央大部分区域不强化，强化区与不强化区分界较清楚；宽基底与胸膜相连，附近胸膜稍增厚，胸膜外脂肪间隙清晰；血管走形自然，附近见玫瑰征、树芽征。

杨梅20:40

这类不好发部位结核的特点：1、首先抗炎效果不佳；2、病灶具有炎性结块的特征：刀切征、边缘血管走形自然、宽基底与胸膜相连，附近胸膜稍增厚；附近有炎性病变；3、结核本身的特征：增强后薄膜状强化或不强化，中央大片干酪坏死灶，远端或附近可见树芽征[树芽征有文献提示有意义]。

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