细节决定成败，两个病例的精准分析体现老师

病例2

患者：男性，76岁。

主诉：胸闷憋喘一年余，加重10天。

实验室检查

白细胞10.65×10＾9/L，中性粒细胞95.7%

C反应蛋白6.31mg/L

一小时血沉33mm/h

血清肿瘤系列CEA6.2ng/mL

抗酸杆菌检查未检到抗酸杆菌

痰涂片未查见癌细胞

影像资料

肺窗

动脉期

静脉期

诊断意见

A.肺癌

B.肺肉瘤

C.肺结核

D.肺曲菌病

E.肺淋巴瘤

患者：男性，78岁。

主诉：咳嗽、咳痰半年余，加重2周。

实验室检查

白细胞9.68×10＾9/L，中性粒细胞75.6%

C反应蛋白9.22mg/L

一小时血沉23mm/h

血清肿瘤系列CEA5.1ng/mL

抗酸杆菌检查未检到抗酸杆菌

痰涂片未查见癌细胞

影像资料

诊断意见

A.肺炎

B.肺癌

C.肺结核

D.肺淋巴瘤

E.硬化性血管瘤

南边:

我建议第2、3例一起看

南边:

大家说说第2、3例的特征

南边:

大家一起探讨一下

南边:

通过对比才能发现特点

卜:

第二例：大片实变影，密度较均匀，其内部肺动脉分支走形较自然，但部分边缘较模糊，含气支气管很少，段以下支气管早早截断，实变区后方看见蜂窝影及GGO，纵膈向右侧移位，呈负占位效应

卜:

第三例：大面积实变，断支气管扩张，但也在段以下终止，显著的特点是内见大量低密度区，粘液？坏死？少量的小空洞；上叶后段病变呈膨胀性生长；增强扫描，血管影走形自然，实变区有延迟强化。

南边:

哦

南边:

卜老师对比一下第2、3

南边:

我们一起探讨一下

南边:

第一边缘

南边:

两者的边缘有啥差异

南边:

2的边缘稍膨隆，看似平直，但是仔细看无凹陷，稍膨隆

南边:

3的边缘很多U形凹陷，平直之中有凹陷

南边:

一般就提示：2肿瘤多见3、炎性多见

南边:

2的强化：低强化区分界不清

南边:

3的强化边缘清晰、分界清楚

南边:

也就提示2、癌肿3、炎性

南边:

2的血管

南边:

部分凹凸不平，相互之间结成网状

南边:

3的血管孤苦伶仃，一是一二是二

卜:

第二例：负占位效应怎么解释？支气管闭塞引起的不张所致？

卜:

为什么含气支气管如此少？是癌肿侵犯阻塞支气管？还是粘液栓塞？

卜:

这个应该腺癌可能性大，很少见大支气管这样阻塞的

卜:

假如是肺癌的话

卜:

淋巴瘤可能性较小，一般含气支气管很明显，扩张为特点

南边:

卜老师的问题等一下我们再讨论

南边:

先看看我刚刚的对比

南边:

肿瘤与炎性的差别还是很明显

南边:

癌肿与炎性的差异，看看有没有异议，有没有新的提法

南边:

没有异议，那2是肿瘤3是炎性没有异议了

卜:

潘老师，第三例，下面这幅图，有球状膨胀的感觉

南边:

是这个吗

卜:

对

卜:

我初看这个病例，就觉得这些地方膨胀太厉害

南边:

卜老师，炎性病变实变，他也是团状膨隆的

南边:

但是最外围是纤维组织为主

南边:

他的特点就导致边缘纤维收缩

南边:

看这个边缘典型的U形凹陷

卜:

这个征象没注意，学习了

南边:

这么大的癌肿周围的结构不是纤维组织，不存在这个特点，怕的是同时合并慢性炎症就可怕

南边:

但是毕竟还是少

卜:

但是腺癌也可收缩形成凹陷呀？

南边:

早期的腺癌会，一般在GGO阶段

南边:

实变以后收缩力越来越弱

南边:

完全被侵袭性压制

卜:

IAC收缩力比较弱，但不是没有呀？

南边:

所以在孤立性GGO病灶的分析上完全不同

卜:

这一点我支持

南边:

IAC收缩力比较弱，但不是没有呀？有，但是这么大的病灶你用早期腺癌去分析不合适

杨梅:

不同病灶适用不同分析法

卜:

早期腺癌收缩力强，浸润性腺癌收缩力很弱，被侵袭性掩盖

南边:

大家再看看中央的低强化区

南边:

这个特点太明显了

南边:

边界清楚与不清楚

卜:

这也是我很疑惑的地方，这些低密度区

南边:

炎性的：肉芽肿区明显强化，分界清楚；而癌性边缘模糊，分界不清

南边:

换句话来说粘液也可以轻微强化

南边:

坏死不强化

卜:

我当时犹豫：粘液腺癌产生的粘液？坏死区？但是没有看到空洞影

南边:

不用空洞，坏死腔与支气管相通，液性部分排出就是洞，其余部分一样

卜:

这么大范围的坏死区，没有形成空洞，所以我当时就怀疑这是粘液

南边:

看看这两者的差异

南边:

我觉得这个特点比较明显

卜:

前者有轻度强化，边缘模糊，后者无强化，边缘较清楚？

南边:

这两个病例放在一起真的太好了

卜:

似乎粘液区的密度是高于坏死区的，可能是前者为粘液与癌组织混合在一起，而后者为纯坏死物？

南边:

分泌的粘液与纯坏死物不同

南边:

分泌的粘液充斥在癌肿之间，与癌肿分的不是很清楚

卜:

我的理解，粘液应该是分布于癌细胞之间的，不会形成一个粘液池吧？是不是？

杨梅:

分泌的粘液与纯坏死物不同，所以强化就有很明显的对比

南边:

有一部分还存在肿瘤组织

南边:

而炎性坏死是完全没有血供的

南边:

炎性坏死都彻底

卜:

对，应该是这个道理

杨梅:

南大这样解释清楚：有一部分还存在肿瘤组织，而炎性坏死是完全没有血供的

卜:

这个病例关键是没分清是粘液还是坏死

南边:

我觉得这两个病例这些特点还是比较明确

南边:

大家再看看血管

卜:

血管有差别：走形都比较自然，但是病例2的血管边缘比较毛糙、模糊

南边:

相互连接

南边:

杂乱

卜:

病例2的血管还有截断

卜:

有人讲肺癌的血管多，结核的血管少，因为需求量不一样

卜:

是的，有这个讲法

杨梅:

是不是破坏的力度不同？

卜:

破坏力也许也有关，但可能需求量是主要的

杨梅:

需求量不同，也可以这样理解

杨梅:

卜:

结核，其实也可引起血管炎，边缘模糊，尤其在干酪性肺炎，是因为毒素破坏了血管内皮

杨梅:

因为肿瘤需要血供很丰富

南边:

不光是丰富

南边:

而且发展快，肿瘤血管互相连接

卜:

肺癌：丰富+侵袭+沟通？

杨梅:

所以形成互相交错杂乱的网状结构？

我:

像侧支循环？

卜:

有这种可能性，是不是可以理解为侧枝代偿，这个血管被侵犯了，另外的血管代偿补充？

南边:

做过dsa就熟悉

南边:

这个胸膜我倒是没太看清楚

南边:

通过上面的对比这两者的诊断还是比较明显

南边:

上面就是2/3病例的对比

卜:

这两个病例的胸膜表现，似乎缺乏特异性

南边:

卜老师公布一下2/3的结果

卜:

2、肺癌（没说具体类型，估计是腺癌），3，结核

南边:

2应该是粘液腺癌

卜:

粘液比较少

卜:

第三例，主要是纠结于如此厉害的坏死，没有形成空洞，有些费解

南边:

可以的

范立新湖南省人医放射科:

潘老师，3的这种TB表现模式成人很少见的，临床方面有些特殊吧

范立新湖南省人医放射科:

我们见到的都是小儿的这种横式

南边:

还是干酪坏死

南边:

干酪坏死只要彻底可以将血管吃掉

范立新湖南省人医放射科:

是干酪坏死

南边:

所以其内血管比较少

南边:

这些还没有完全坏死的血管与坏死彻底的血管明显有差异

范立新湖南省人医放射科:

一般大片干酪免疫力强罕或低下，前者有高热，后者不那么明显

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长按







































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