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教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染丨其他

2019-2-5 来源：本站原创浏览次数：次

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教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染①丨葡萄球菌肺炎篇②丨肺炎克雷伯杆菌篇

教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染③丨其他细菌

虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。

根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)，社区获得性肺炎病原体分布：肺炎支原体和肺炎链球菌最常见，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金葡菌；还有卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌很少见。

虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。

例1，患者急性起病，高热，寒战，咳铁锈色痰，气促。

不用说，大叶性肺炎，首先考虑肺炎链球菌。

虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺炎，但是相对可能性小。

假如病情进展，出现空洞，那么几乎可以否定肺炎链球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科学第八版，44页）。

注意，大叶性肺炎边缘模糊，不规则，假如病灶边缘清楚，病灶收缩，形状规则，比如呈S形，那就不是大叶性肺炎，是肺不张，要警惕肺癌。

例2，患者干咳，咽痛2周。血白细胞不高。

病灶上叶，形态相对单一，肺结核的可能性小。肺炎患者树芽征，支原体肺炎相对多见。对比左侧，右侧支气管壁有增厚。病灶多，症状轻，血白细胞不高。综合考虑，支原体肺炎。

典型支原体肺炎影像学：上肺或者双肺常见，小叶中心结节，树芽征，磨玻璃影，支气管壁增厚，病灶进展，则实变。

参考社区获得性肺炎指南，树芽征支原体肺炎常见，磨玻璃影支原体肺炎、病毒性肺炎常见。

如下，患者干咳，无发热。

磨玻璃进展实变，症状轻，考虑支原体肺炎。

假如是病毒性肺炎，则几乎会发热。病情进展快，呼吸困难等。

参考文献：

张晓晔,张伟,朱敏,等.成人支原体肺炎的CT影像表现[J].中国医学影像技术,,23(7):-.

王宏伟,丁长伟,杨军浩.支原体肺炎的CT表现[J].中国医学影像技术,,21(2):-.

例3，中年女性，高热，咳脓痰10余天，伴气促、偶尔痰中带血。

头孢曲松，不能覆盖铜绿假单胞菌（头孢哌酮可以覆盖）。出现空洞，支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎的可能性微乎其微，排除。

结合痰培养、穿刺液培养，均为铜绿假单胞菌。

患者没有误吸，厌氧菌可能性小；没有糖尿病、长期口服激素等等免疫力低下的情况，曲霉菌可能性小。

综合考虑，诊断铜绿假单胞菌肺炎。

G-杆菌，比如绿脓杆菌等，容易引起坏死性肺炎：肺组织结构破坏、坏死、空洞等病变。

参考文献

高蔚,肖永龙,施斌,等.铜绿假单胞菌所致社区获得性肺炎2例报告并文献复习[J].国际呼吸杂志,,34(6):-.

举这个例子，不是想说CT可以看出这是绿脓杆菌，而是想说，肺部实变、空洞、坏死，要考虑绿脓杆菌等G-杆菌。这个时候，什么肺炎链球菌，什么支原体，什么流感嗜血杆菌，可能性小，统统闪开站一边。

内科学第八版，44页，军团菌不会形成空洞。军团菌，听着名字很阳刚，实乃：革兰阴性杆菌。但是，很奇怪，很多全国知名专家写的论文，又说会形成空洞！这是个很有意思的现象！

例4，患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。

查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。

发热，呼吸困难，多发斑片影，考虑肺部感染。

病情进展快，肿瘤、结核基本排除。

使用激素，有可能是曲霉，但是曲霉相对少见，没有空洞，没有新月征，也不支持，莫西沙星治疗好转，排除。

双肺多发，肺炎链球菌排除。

病情进展快，很快呼吸衰竭，支原体可能性也很小，非常小。

患者体温40度，脉搏才97次/分，很明显：相对缓脉！伤寒？白细胞升高，不像。哪个肺部感染会相对缓脉？答曰：军团菌。

患者低钠血症，那个肺部感染会低钠血症？答曰：没有进食困难的话，没有使用利尿剂等等情况下，军团菌会引起低钠血症！

患者哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。哌拉西林他唑巴坦对哪个常见细菌无效？答曰：军团菌、耐甲氧西林金葡菌、支原体等。万古霉素对那个常见细菌无效？答曰：军团菌、支原体等，以及G-菌。

军团菌，哌拉西林他唑巴坦、万古霉素都不能对付。

社区获得性肺炎指南，那个细菌感染50%的患者会呼吸衰竭住ICU？答曰：军团菌。

患者嗜肺军团菌血清型3型抗体升高，且逐渐升高4倍。莫西沙星治疗有效。

最终诊断：军团菌肺炎。

参考文献

丁仁彧,梁英健,章志丹,等.医院内获得性重症军团菌肺炎三例诊治体会并文献复习[J].中华内科杂志,,47(8):-.

另外，军团菌还有一个特点：临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。

军团菌肺炎可以引起少至中等量的胸腔积液，但是两侧胸腔积液，或者大量胸腔积液，不支持军团菌肺炎的诊断。

不同细菌性肺炎，有不同的特点，虽然很多时候不容易鉴别，但是，部分患者，掌握其临床特点，可以早期发现线索，顺藤摸瓜瓜！

因为长篇阔论，大家看了昏睡，不容易记住，我只讲一些很有特点的东西，易懂易记。说多了就变成枯燥的大部头书籍了。

教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染④｜曲霉病篇

他和她最含蓄的告别：等我的免疫力恢复、曲霉病彻底治好了，我们就结婚！

例1：患者长期口服免疫抑制剂，近期发热，痰中带血。

诊断：侵袭性肺曲霉病。

空气新月征，曲霉菌的典型CT。当然，只说一个空气新月征，那也太枯燥了，不能满足大家的胃口。那下图是什么？

不能看到新月征，就说%的曲霉菌感染，按原则办事，还要结合临床。上面的患者没有免疫力低下的病史，没有发热，无呼吸困难等，假如症状很轻，那就是肺硬化性血管瘤！

例2：患者肺结核，咯血。

肺结核空洞，长曲霉球，不少见。里面的球会随着体位变动。反复大咯血，需要手术切除。

例3：患者COPD，营养不良，院外不规则口服激素，反复咳嗽，咯血。

这个空洞乱糟糟的，要考虑鳞癌。但是，患者免疫力低下，空洞里面有网状影，考虑是增生的真菌。有时候肺结核空洞也会这样，但是结核干酪性坏死，里面会死的很彻底，一般是空荡荡的。这种蜘蛛网，曲霉可能性大一些。

结合病史，CT，诊断：慢性坏死性曲霉病。

例4：老年男性，因类风湿性关节炎口服激素，有COPD并且长期吸烟，近期发热。

入院后给予甲强龙mg冲击治疗。牛！结果，病情加重。

支气管肺泡灌洗液培养：曲霉，伏立康唑把它整好。

空洞周围晕征，空洞内条索影，提示曲霉。

参考文献：IkariT,NagaiK,OhM,tal.Multiplcavitiswithhalosigninacasofinvasivpulmonaryasprgillosisduringthrapyfordrug-inducdhyprsnsitivitysyndrom[J].RspiratoryMdicinCasRports,,21(C):.

例5：患者免疫力低下，咳嗽咳痰，咯血。

肺结核、军团菌、巨细胞病毒、肉芽肿、肺癌等有可能形成晕征，但是结合患者免疫力低下，对曲霉的特异性还是很高的。

免疫力低下，实变或者结节周围晕征，要高度怀疑血管侵袭性曲霉病。

例6：气道侵袭性肺曲霉病，常常不典型，领略一下怎么个不典型。

和一般的肺炎没有什么两样！CT上看不出来！

例7：其他各种曲霉CT，曲霉喜欢搞破坏。虽然特异性有限，但是有参考价值。

例8：最后再来一例，曲霉合并奴卡菌感染，病理诊断的，很有意思。

曲霉也是一个爱打洞的主。空洞里面还是有类似蜘蛛网的东西。曲霉，坏死的不彻底！

总结：

遇见曲霉，一生有悔！

空气新月，晕征咯血！

空洞网格，可以鉴别！

起效又慢，治疗又贵！

参考文献：[美]韦布（WddW.R.）著；潘纪戍译。高分辨率肺部CT（第3版）。